1. Traitement préventif :

L’idéal est le traitement préventif qui est fondé sur le respect de certaines règles de sécurité.

– Le traitement préventif de l’inertie utérine :

. peut être orienté par des facteurs de risque, surdistension utérine, grande multiparité pour certains, ou systématique pour d’autres auteurs,

. consiste en l’injection de 5 UI d’ocytocine (Syntocinon ®), par voie intraveineuse directe lors du dégagement des épaules dans les présentations céphaliques,

– l’utilisation de Méthergin ®, de la même façon, est moins recommandée du fait des contre-indications (hypertension artérielle, pathologie vasculaire, présence de myomes utérins).

– Respecter la physiologie de la délivrance, en évitant les tractions intempestives sur le cordon, massage ou expression utérine inadéquats.

– Pratiquer une délivrance artificielle en l’absence de délivrance spontanée 30 minutes après l’accouchement.

– Examiner très soigneusement le délivre qui, s’il est incomplet, doit faire pratiquer une révision utérine sans tarder.

– Rechercher et suturer immédiatement toutes les déchirures des parties molles.

2. Traitement curatif :

1) Moyens thérapeutiques :

a) Moyens médicaux :

– Les ocytociques (Syntocinon ®), utilisables sous forme :

. de perfusion (5 ou 10 UI dans 500 ml de sérum glucosé à 5 %),

. d’injection intraveineuse directe (5 UI),

. d’injection intramusculaire (5 UI) dont l’effet n’est alors obtenu qu’au bout de 10 à 15 minutes,

. d’injection intramurale (intramyométriale) au travers de la paroi abdominale sous contrôle de la main introduite dans la cavité utérine, en cours de révision utérine,

– Le Méthergin ® est utilisé par certains auteurs, bien que contre-indiqué en cas de pathologie vasculaire, d’hypertension artérielle ou de la présence de myomes utérins.

– Les prostaglandines : prostaglandine E2 (Nalador ®) :

. en perfusion à la seringue électrique (une ampoule dans 50 cm3 à passer en 2 à 5 heures), d’efficacité immédiate,

. les voies intramusculaire et intraveineuse directe sont strictement interdites.

b) Traitements médicaux des troubles de la coagulation :

– traitement substitutif des facteurs manquants : plasma frais congelé,

– pour certains cliniciens, le fibrinogène garde encore des indications,

– la transfusion permet la compensation de la spoliation sanguine, mais doit être bien réfléchie.

c) Moyens mécaniques :

Les moyens mécaniques, en cas d’échec des traitements médicaux et pour des hémorragies graves :

– le tamponnement intra-utérin par des champs ou le poing ganté de l’opérateur,

– application de pince de Museux sur le col de l’utérus pour effectuer une traction avec ou sans rotation pendant quelques heures (par diminution du débit artériel utérin),

– ces moyens peuvent éviter une issue chirurgicale dans les hémorragies graves et rebelles, permettant la constitution du clou plaquettaire.

Ils n’ont plus de place dans les structures équipées où l’embolisation artérielle peut être réalisée.

d) Traitements chirurgicaux :

Les traitements chirurgicaux, rarement utilisés (lors de l’échec des autres méthodes), peuvent être :

– la ligature des artères hypogastriques, surtout chez les femmes jeunes désireuses de grossesses ultérieures ; elle ne met pas en danger l’avenir de l’utérus,

– l’hystérectomie d’hémostase, solution radicale qui doit rester exceptionnelle,

– rappelons les sutures des lésions traumatiques : utérines, cervicales, vaginales et vulvo-périnéales,

– actuellement, et à proximité d’un radiologue entraîné et équipé, l’embolisation artérielle est une solution à envisager.

2) Conduite d’urgence devant une hémorragie avérée :

La démarche thérapeutique devant une hémorragie d’un volume supérieur à 500 ml, concernant à la fois la sage-femme, l’anesthésiste et l’obstétricien, doit être rapide et coordonnée, assurant des pertes sanguines minimales.

Pendant que l’obstétricien se prépare très vite, la sage-femme et l’anesthésiste mettent rapidement en condition la patiente :

– mise en place d’une voie veineuse efficace (deuxième abord complémentaire nécessaire chez des patientes en général déjà perfusées),

– oxygénation de la patiente,

– mise en position de Trendelenburg,

– prise de pouls et tension artérielle,

– la sage-femme évalue les pertes sanguines,

– dans la plupart des cas, la patiente ayant été suivie pendant sa grossesse, son groupe sanguin sera connu (deux déterminations), de même que la présence d’agglutinines irrégulières permettant ainsi d’obtenir rapidement des produits sanguins compatibles.

Pour l’obstétricien, deux situations différentes peuvent se présenter : soit le placenta est encore en place, soit il est expulsé.

a) Soit le placenta est encore en place :

Il convient alors :

– d’évacuer l’utérus par une délivrance artificielle,

– dès la vacuité confirmée, vérifier la bonne rétraction de l’utérus, qu’il faut favoriser par l’administration d’un ocytocique (5 UI de Syntocinon ® en IVD),

– éliminer toute lésion traumatique : révision sous valves du col, des culs-de-sac et des parois vaginales, ainsi qu’une suture des lésions dès qu’elles sont constatées,

– suturer l’épisiotomie et/ou une déchirure périnéale.

Si, à l’issue de tous ces contrôles, une hémorragie d’origine endocervicale persiste, il s’agira d’une inertie utérine qu’il faut alors rapidement traiter avec l’utilisation de nouveaux ocytociques, voire l’injection de prostaglandines E2 (Nalador ®) en perfusion à la seringue électrique (une ampoule dans 50 cm3 de sérum physiologique à passer en 2 heures),

Rarement, la délivrance artificielle sera impossible : il s’agira d’un placenta accreta, rendant le clivage difficile ou impossible et imposant une hystérectomie d’hémostase.

b) Soit le placenta est expulsé :

Soit le placenta est expulsé : que l’on ait eu ou non le temps de vérifier le délivre, l’importance de l’hémorragie oblige souvent à faire en première intention une révision utérine, qui sera suivie comme précédemment par la révision sous valves (voir supra).

Hémorragie persistant malgré les vérifications :

Très rarement, l’hémorragie persiste malgré la normalité de toutes ces vérifications et on peut se trouver dans trois situations :

>>> L’inertie utérine résistant aux traitements ocytociques : le diagnostic est fait par l’absence du globe utérin de sécurité ⇒ nécessite l’utilisation massive de traitements :

– médicamenteux : prostaglandines par voie parentérale aux doses indiquées ci-dessus,

– mécaniques : tamponnement intra-utérin par des mèches, traction du col utérin par des pinces de Museux,

– chirurgicaux : ligature des artères hypogastriques, voire, le plus rarement possible, hystérectomie d’hémostase,

– voire embolisation artérielle, rarement réalisable en l’absence d’une équipe très entraînée,

>>> Un saignement provenant du segment inférieur du fait d’une insertion placentaire basse :

– le globe utérin de sécurité est correct, avec une bonne rétraction et l’hémorragie persiste avec du sang et des caillots,

– la thérapeutique ne peut être que mécanique (compression du segment inférieur entre un tamponnement intravaginal par champs ou le poing ganté d’un opérateur et le corps utérin refoulé par l’autre main),

>>> L’hémorragie persiste avec du sang incoagulable malgré un traitement complet d’éventuelles lésions traumatiques et la vérification de la vacuité utérine ⇒ il faut alors évoquer des troubles de la coagulation :

– prélèvements sanguins pour confirmer le diagnostic : augmentation du TH et du TCA, diminution des plaquettes, diminution du taux de fibrinogène, étude des facteurs de la coagulation (diminution des facteurs II et V, de l’antithrombine III), augmentation des produits de dégradation de la fibrine,

– le traitement utilisera en première intention le plasma frais congelé, contenant tous les facteurs de coagulation,

– pour certains auteurs, le fibrinogène peut être utilisé,

– l’héparinothérapie n’est plus prescrite dans la plupart des cas, de même que les antifibrinolytiques qui sont d’utilisation difficile,

– parallèlement, seulement si la spoliation sanguine le nécessite, envisager une transfusion par culots globulaires.

► Anémie aiguë en post-partum immédiat (accouchement hémorragique avec pâleur, signes de choc…) avec arrêt du saignement ⇒ compenser les pertes : 

Avant d’envisager une transfusion : utiliser un traitement martial par voie injectable :                          

VENOFER AMP INJ [ Ampoules de 100 mg de fer élément / 5 ml – Boîte de 5 ] :

Dose recommandée : 3 ampoules / 450 cc de sérum salé isotonique (chlorure de sodium à 0,9 %), en perfusion lente (01 ampoule / 150 cc de SSI).

Il ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.

  • Syntocinon ® 5 UI/ml sol inj (oxytocine)
  • Délivrance artificielle
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