1. Définition :
Il s’agit soit :
– de la rétention d’un ou plusieurs cotylédons, du fait d’une anomalie de décollement partiel, d’une insertion cotylédonnaire aberrante ou d’intervention intempestive (traction sur le cordon, expression utérine à la Credé),
– de la rétention de tout (placenta découronné) ou partie du sac membraneux, concernant amnios et chorion ou au contraire une seule membrane.
Cette anomalie est plus fréquente dans la délivrance selon le mode de Duncan où les membranes sont soumises à des tiraillements importants et surtout asymétriques.
2. Signes cliniques :
1) Immédiats :
Le diagnostic est normalement assuré par :
– l’examen soigneux du délivre aussitôt après son expulsion,
– l’absence de rétraction utérine satisfaisante parfois, mais surtout l’existence d’une hémorragie génitale distillante amenant à reconsidérer l’examen du placenta.
2) Secondaires :
a) Rétention placentaire :
L’évolution de la rétention placentaire négligée se fait :
– le plus souvent vers la constitution d’une endométrite caractérisée par l’association d’un fébricule, de lochies fétides et d’une mauvaise involution utérine. Habituellement persistent des métrorragies permanentes de faible abondance ;
– exceptionnellement sous l’effet des CU, le cotylédon retenu est évacué spontanément, parfois avec des caillots ou progressivement se pédiculise pour être finalement accouché par le col sous forme d’un polype fibreux.
Il ne faut pas trop compter sur cette évolution spontanément favorable.
b) Rétention membraneuse :
Hormis dans les formes majeures qui sont constamment dépistées dès la délivrance par la constatation d’un placenta découronné, elle est habituellement assez bien tolérée.
Tout au plus arrive-t-il que l’on assiste à l’apparition d’une endométrite du post-partum, dont l’évolution est le plus souvent favorable sous traitement médical simple ou à l’expulsion retardée de membranes tressées sous l’aspect d’un cordon.
3. Conduite à tenir :
1) Le diagnostic est immédiatement assuré :
Et ceci dès l’expulsion du délivre par son inspection.
Il faut alors pratiquer au plus tôt une RU manuelle, qu’il s’agisse d’une rétention cotylédonaire ou d’une rétention membranaire apparaissant évidente à l’inspection du délivre, et ceci avec les conditions d’asepsie chirurgicale.
– L’anesthésie générale n’apparaît pas toujours nécessaire, en particulier chez la multipare. Une analgésie par inhalation de mélange gazeux N₂O/O₂, ou parentérale simple (type neuroleptanalgésie) peut suffire. Il faudra néanmoins se méfier d’un choc vagal pouvant entraîner des conséquences graves chez une parturiente épuisée. La mise en place d’une voie veineuse périphérique de « sécurité » est impérative. Il peut être prudent d’injecter systématiquement ½ mg de sulfate d’atropine en IV avant toute manœuvre.
– L’exploration digitale de la cavité utérine est soigneuse, en s’attachant à assurer la vacuité des cornes.
2) Le diagnostic est posé secondairement dans le post-partum :
Suspecté devant l’existence d’une endométrite hémorragique, il est affirmé par l’échographie pelvienne mettant en évidence une image intra-utérine homogène de forte densité.
Il est alors capital de tenter de gagner du temps sous couverture antibiotique et ocytocique pour s’éloigner le plus possible de la date de l’accouchement. En effet, toute intervention instrumentale intra-utérine même dans les meilleures mains fait courir un risque majeur de synéchie, d’autant plus important que l’intervention est pratiquée plus près de l’accouchement.
Un mois paraît être le délai minimal à respecter au-delà duquel pourra être assurée la vacuité utérine : on préfère au traditionnel curetage à la curette mousse l’utilisation d’un dispositif d’aspiration endo-utérine (type Berkeley). Il n’y a qu’en cas d’échec du traitement médical (persistance de la symptomatologie infectieuse, abondance des métrorragies) que l’on peut être amené à discuter une intervention plus précoce. Cependant, dans ces cas plus sévères, le col utérin reste habituellement perméable et il est possible de pratiquer un geste manuel : curage digital moins traumatisant.