1. Examen proprement dit :

L’examen du placenta après la délivrance est nécessaire car il renseigne sur l’intégrité du placenta et des membranes et sur les anomalies possibles.

Le placenta est d’abord débarrassé des caillots qui le recouvrent, puis pesé.

Les faces fœtale et utérine sont examinées successivement :

 Sur la phase fœtale : on note de lieu d’insertion du cordon, dont on contrôle le nombre de vaisseaux, puis une main pénètre par l’ouverture des membranes, les déploie dans l’écartement des doigts, pour en apprécier l’intégrité.

Parfois les membranes sont incomplètes et déchiquetées ; elles peuvent même manquer complètement (placenta découronné).

La localisation du point de rupture du sac permet de situer a posteriori le niveau de l’insertion placentaire. Son caractère parfois excentré permet de définir un petit côté des membranes dont la dimension est toujours inférieure à 10 cm en cas de placenta bas inséré.

La face maternelle est examinée après retournement du sac. Les cotylédons se juxtaposent sans solution de continuité ; une dépression irrégulière doit faire évoquer une rétention placentaire partielle imposant une révision utérine (RU).

L’existence d’une encoche profonde sur le bord placentaire évoquerait la possibilité d’un cotylédon aberrant retenu in utero ⇒ RU.

La seule rétention de membranes ne justifie pas cette intervention. Les membranes s’éliminent d’elles-mêmes dans les suites de couches.

On mesure les 2 axes du placenta puis, après avoir sectionné le cordon et les membranes à 2 cm de leur attache, on le pèse.

Un examen histologique et bactériologique du placenta peut s’avérer nécessaire dans certaines circonstances pathologiques.

2. Anatomie macroscopique normale :

Le placenta à terme est une masse charnue discoïdale ou elliptique.

– Diamètre : 16 à 20 cm.

– Epaisseur : 2 à 3 cm au centre, 4 à 6 mm sur les bords.

– Poids : 500 à 600 g (1/6ème du poids du fœtus).

– La face fœtale est lisse, luisante, tapissée par l’amnios, laissant apparaître par transparence les vaisseaux placentaires superficiels. Sur elle, s’insère le cordon ombilical, tantôt près du centre, tantôt à la périphérie.

– La face maternelle est charnue, formée de cotylédons polygonaux, séparés par des sillons ± profonds, creusés par les septas.

– Le bord est circulaire et se continue avec les membranes de l’œuf.

3. Anomalies du placenta :

1) Anomalie de siège :

Une insertion basse du placenta peut être suspectée chaque fois que le petit côté des membranes mesure moins de 10 cm (longueur du segment inférieur).

2) Anomalies de forme :

Le placenta normal a une forme arrondie, mais certaines zones peuvent s’atrophier lorsqu’elles s’implantent sur une muqueuse de mauvaise qualité :

– placenta réniforme ou en fer à cheval,

– placenta duplex : l’étendue de l’atrophie coupe le placenta en deux masses reliées par un pont membraneux de tissu villeux atrophique,

– cotylédons accessoires : à distance ± grande de la masse principale, se trouvent un ou plusieurs cotylédons séparés mais toujours réunis à elle par des vaisseaux qui cheminent sur les membranes.

3) Anomalies d’insertion des membranes : placenta bordé ou marginé ou circumvallata.

A la périphérie du placenta, des productions fibrinoïdes peuvent se réunir pour former un anneau continu.

Les membranes s’insèrent alors non au bord placentaire, mais à la limite interne de cet anneau.

Entre l’insertion membranaire et le bord externe de l’anneau fibrinoïde se trouve ménagé une bordure ou marge périphérique.

Une partie ± grande de la face fœtale est exclue de la cavité ovulaire qui est réduite d’autant.

4) Tumeurs et lésions macroscopiques bénignes du placenta :

– Kystes du chorion : siège : soit sous l’amnios (sur la face fœtale), soit plus profondément dans les septas. Tumeurs de petit volume (quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre), à contenu séreux, à paroi mince, lâchement tendue.

– Angiome du placenta : très rare, du volume d’une noix, de consistance ferme, faisant saillie sous l’amnios.

Il est relié par un pédicule vasculaire aux vaisseaux placentaires.

– L’hémangiome tubéreux ou racémeux : multiples angiomes de couleur rouge violacé.

Le placenta est énorme par sa taille et son poids (1200 à 2000 g).

Pronostic fœtal mauvais (accouchement prématuré, malformations, MIU).

– Thromboses intervilleuses : lésions arrondies, à limites nettes, de couleur rouge foncé. Siège : thromboses sous-choriales, intervilleuses proprement dites (au centre d’un cotylédon), marginales.

– Nécroses villositaires ischémiques : zones irrégulières, jaunâtres, d’aspect granuleux, siégeant surtout dans la région marginale (villosités dégénérées ayant perdu leur revêtement syncitial et leurs vaisseaux).

– Infarctus vrais : zones arrondies ou triangulaires, souvent multiples, nettement limitées, développées au contact de la plaque basale.

Ils sont rouge foncé quand leur formation est récente, blanc-jaunâtre quand ils sont anciens.

5) Lésions diverses :

– HRP : caillot arrondi, noirâtre, adhérent et déprimant le placenta en cupule.

– Infiltration calcaire : dissémination ± étendue et confluente de petits grains gris-blanc sur la face utérine du placenta. Aucune conséquence pathologique.

4. Anatomie normale du cordon ombilical :

Le cordon ombilical est une tige conjonctivo-vasculaire engainée par l’amnios, reliant le fœtus au placenta.

D’un point de vue anatomique, le cordon ombilical est composé de tissus conjonctifs et de vaisseaux sanguins, engaînés par l’amnios.

– Constitution : le cordon ombilical se compose de :

. un revêtement amniotique, constitué d’une seule couche de cellules amniotiques,

. la gelée de Wharton, un tissu conjonctif, qui l’entoure, lui conférant sa tonicité et le protégeant d’éventuelles pressions,

. deux artères ombilicales, qui conduisent le sang du fœtus au placenta,

. d’une veine, plus grosse, qui puise le sang placentaire dans l’organisme de la mère et le dirige vers les organes du futur bébé.

La veine ombilicale et les deux artères sont enroulés en spirale.

– Longueur : 50 à 60 cm.

– Diamètre : 1,5 cm.

– Insertion :

. du côté fœtal : sur l’ombilic,

. du côté placentaire : sur la face fœtale ; l’insertion normale se fait au milieu ou près du milieu de la surface placentaire.

5. Anomalies du cordon :

1) Anomalies morphologiques :

Celles-ci sont en rapport avec la forme du cordon. On recense ainsi :

– Cordon court (< 30 cm) : cas rare (1% des grossesses) ; ne se manifestant pas pendant la grossesse, mais pendant le travail. Il peut gêner l’accouchement (fœtus empêché dans sa progression).

– Cordon long (> 70 cm dans 6 à 7 % des cas, voire > 1 mètre dans 1 % des cas) : favorisant les circulaires, nœuds vrais et procidence.

– Cordon maigre : dont le diamètre est inférieur à 1 cm ; il est souvent le reflet d’un RCIU.

– Cordon gras (gélatineux) : dont le diamètre excède 2 cm ; il est souvent accompagné d’un œdème. S’il est isolé, il ne présente aucun risque pour le fœtus.

2) Anomalie d’insertion :

Très rarement, le cordon ombilical peut être mal inséré dans le placenta. On parle alors d’anomalies d’insertion :

– Insertion marginale ou en raquette : insertion sur le bord placentaire ⇒ risque de procidence.

– Insertion vélamenteuse (1 % des grossesses) : c’est la principale anomalie pouvant entraîner des complications ; le cordon est inséré directement sur les membranes, à proximité, mais en dehors du bord placentaire. Cette anomalie s’accompagne parfois de malformations fœtales, d’une artère ombilicale unique (AOU) ou d’un RCIU.

Principale conséquence de l’insertion vélamenteuse : le cordon n’est pas protégé par la gelée de Wharton. Complications possibles :

. compressions régulières du cordon pouvant entraîner un RCIU,

. procidence du cordon,

. compression des vaisseaux membraneux par la présentation, pendant le travail (lors de l’engagement) et souffrance fœtale.

. hémorragie de Benckiser par rupture vasculaire au moment de l’ouverture de l’œuf.

3) Anomalies des vaisseaux du cordon :

Ces anomalies peuvent être de plusieurs types : exemple veine ou artère ombilicale surnuméraire.

Toutefois la principale anomalie des vaisseaux ombilicaux reste l’artère ombilicale unique (AOU). Extrêmement rare (entre 0,2 et 1,1 % des grossesses), cette anomalie est favorisée par le diabète maternel ou les grossesses gémellaires.

Elle peut être associée à des malformations fœtales (surtout œsophagotrachéale, urinaire, cardiaque, osseuse) ou des anomalies chromosomiques (trisomie 18), voire à un RCIU.

Même si elle ne met pas en jeu le pronostic vital de l’enfant à naître, l’AOU doit être surveillée de près en raison des risques élevés de malformations. Le suivi s’organise alors en deux temps :

– pendant la grossesse : une étude morphologique soigneuse par échographie est réalisée,

– après la naissance : un examen approfondi du nouveau-né est mené pour déceler d’éventuelles anomalies.

4) Nœud :

Il est souvent la conséquence de sa trop grande longueur, mais il est observé aussi lorsque le cordon est normal.

Le nœud vrai est le résultat d’un déplacement du cordon autour de lui-même, sa formation est précoce, vers le 4ème mois.

Il peut être unique, double ou triple.

Il n’entraîne aucun trouble de la circulation funiculaire car il est très rarement serré : de lui-même, il se desserre en raison de l’élasticité et de la viscosité du cordon.

La souffrance fœtale est assez rare et la MIU exceptionnelle.

5) Tumeurs du cordon :

– Kystes vrais : à contenu muqueux, de très petite taille, passant souvent inaperçus !

– Pseudo-kystes : plus volumineux à large base d’implantation, à contenu fluide (renflements entre les spires de torsion).

– Tératomes et papillomes : exceptionnels, de volume important, causant souvent la MIU par anoxie.

6) Lésions diverses :

– Varices du cordon : sans gravité.

– Hématome du cordon : sous amniotique, en général à proximité de l’ombilic, consécutif à un traumatisme (étirement, écrasement, torsion), parfois responsable d’une souffrance fœtale.

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