Est considéré comme gros enfant (GE) tout enfant qui pèse plus de 4 kg (7 %), et pour d’autres auteurs 4,500 kg (1 %).
Sexe prédominant : masculin (70 %).
1. Etiologies :
1) Causes physiologiques :
– le garçon est normalement plus lourd que la fille,
– lors des grossesses successives, le poids des enfants augmente régulièrement : la dystocie du très gros enfant est essentiellement une dystocie de la multipare,
– à côté de la parité, il y a l’âge de la mère : il est nettement plus élevé que dans la moyenne générale,
– la grande taille des parents, surtout du père a une influence certaine.
2) Causes pathologiques :
– obésité + : 1/3 environ des enfants de femmes obèses auront un poids > 4 kg.
L’excès alimentaire, en particulier azoté, serait redoutable.
– diabète et pré-diabète : la naissance d’un GE ⇒ glycémie et hyperglycémie provoquée chez la mère.
Nb : un diabète, même parfaitement équilibré, peut être responsable d’une macrosomie.
– toxémie : celle-ci est classiquement responsable d’enfants hypotrophes, mais on sait que 15 à 30 % des malades qui ont mis au monde des GE ont vu leur grossesse compliquée d’HTA et d’œdèmes.
– autres causes : grossesse prolongée, syphilis (rôle incertain).
2. Caractéristiques du gros enfant :
– son poids dépasse rarement 5 kg (0,2 %), sexe masculin prédominant,
– taille moyenne : 52 cm, mais 10 % des GE mesurent 55 cm et plus,
– bébés gras, avec pannicule adipeux très développé, cuisses boursouflées, épaules larges.
– tête augmentée de volume (BIP moyen des enfants de plus de 4,5 kg mesure 99 mm contre 93 mm pour les poids de 3 à 3,5 kg),
– les diamètres du tronc, et particulièrement le bisacromial sont très augmentés : alors qu’il se situe normalement autour de 12 cm, il peut atteindre et dépasser 15 cm.
C’est la taille et l’irréductibilité de ce diamètre qui sont responsables de la complication majeure de l’accouchement du GE : la dystocie des épaules (dans 50 % des cas).
– les annexes sont proportionnées : les 4/5ème des placentas pèsent plus de 700 gr.
Certains sont irréguliers, infarcis, dysmatures, prævia ou trop tôt décollés.
Le cordon est gras, gélatineux.
Le liquide amniotique est souvent en excès.
3. Diagnostic (DFP) :
1) Interrogatoire :
On s’enquerra avec soin des enfants précédents (1/4 de ces femmes ont un antécédent de GE).
Ailleurs, on a la notion que l’accouchement d’un enfant de poids normal a été laborieux.
De même, telle femme au bassin “limite” qui avait accouché facilement d’un enfant de 2,900 kg ne pourra pas faire passer un bébé de 3,400 kg.
De plus, on pourra être orienté par les notions déjà vues sur la parité, l’âge de la mère, la taille des parents.
La notion d’une trop importante prise de poids est également un facteur évocateur.
2) Examen clinique :
– L’attention est attirée par l’excès du volume utérin.
Ainsi on peut rencontrer des chiffres de HU de 40 cm à 36 SA par exemple.
On évoque aussitôt une gémellité (mais on ne perçoit à la palpation attentive que 2 pôles), un hydramnios (mais l’utérus n’est pas sous tension et l’on ne retrouve pas le signe du flot), une hydrocéphalie (mais la tête paraît avoir un volume normal).
– La palpation montre une présentation presque toujours céphalique. Ceci s’explique par la loi de l’accommodation, qui veut que le fœtus adapte au mieux sa forme et ses dimensions à celles de l’utérus puis du bassin.
Au TV : la tête reste haute et mobile, sans tendance à s’engager.
3) Examen Radiologique :
– Le CU a surtout l’avantage d’éliminer une gémellité sur laquelle la clinique avait laissé plané un doute.
– Surtout la radiopelvimétrie dans les bassins limites, sièges des dystocies relatives, rend de grands services.
C’est de la comparaison des résultats fournis par la radiopelvimétrie et par la mesure échographique du BIP, que l’on tirera les conclusions thérapeutiques de chaque cas.
4. Accouchement :
La dystocie est liée à l’excès de volume fœtal (> 4 kg) ayant à passer à travers un bassin normal ou limite.
1) En cas de gros enfant :
Indication de césarienne prophylactique en cas de :
– primipare âgée,
– grossesse prolongée,
– présentation de siège,
– utérus cicatriciel,
– diabète,
– ATCD d’accouchement dystocique, mort per-partum.
2) Epreuve du travail :
En salle de travail, pratiquer : amnioscopie, RCF, surveillance horaire du partogramme.
Elle permet de juger au bout de 2 h le résultat de la CCP :
● si la tête ne s’engage pas ou bien SF : césarienne,
● ” ” ” s’engage, l’accouchement est souvent laborieux, plus prolongé :
– Accouchement de la tête :
. l’expulsion de la tête est souvent laborieuse,
. épisiotomie systématique,
. l’expression abdominale est utile, mais sans insister,
. le forceps est souvent indiqué, dont l’application est parfois difficile,
. cependant, on réussit à sortir la tête, qu’on mettra en oblique pour engager les épaules dans le diamètre oblique opposé.
– Accouchement des épaules : temps capital, dont la dystocie est spécifique du GE.
Le défaut d’engagement des épaules tant redouté est lié à l’importance du bisacromial, qui reste bloqué au DS :
= la dystocie est légère : traction très en bas de la tête pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse, puis traction vers le haut pour dégager les épaules.
Cette traction a des limites, sinon l’allongement excessif du cou conduit à une :
. fracture de la clavicule,
. élongation bulbaire,
. paralysie du plexus brachial.
= la dystocie est grave :
. Manœuvre de Jacquemier : on abaisse le bras post, puis on peut soit abaisser le bras antérieur, soit le transformer en bras post et on recommence la manœuvre.
. Manœuvre de Couderc : dégage le bras antérieur d’abord, au prix d’une fracture de l’humérus, puis le bras post.
3) Révision utérine + prévention de l’hémorragie de la délivrance : systématiques.
4) Réanimation du nouveau-né, glycémie, calcémie.
5. Risque fœto-maternel :
1) Fœtal :
La morbidité et mortalité périnatales dans l’accouchement du GE sont augmentées.
Elles peuvent avoir une origine :
– traumatique (forceps, manœuvre) : hémorragie cérébro-méningée, paralysie du plexus brachial, fracture de l’humérus, de la clavicule,
– métabolique : hypoglycémie, hypocalcémie.
2) Maternel :
– une DFP méconnue peut se manifester au cours du travail par un syndrome de lutte qui peut aboutir à une RU.
– les complications de l’accouchement du GE sont d’ordre :
. traumatique : déchirures cervicales, vaginales et/ou périnéales,
. hémorragie de la délivrance par inertie utérine,
– risque d’endométrite du post-partum.
