1. Moyens :

1) Rupture artificielle des membranes (RAM) :

Toute anomalie de la progression du travail, alors que les membranes sont intactes, impose la RAM, et ceci pour plusieurs raisons :

– la RAM, comme la rupture spontanée des membranes s’accompagne d’une libération d’ac. arachidonique et d’une synthèse de Pg. La RAM, à elle seule, peut déclencher le travail et, chez les femmes déjà en travail, elle rétablit une dynamique correcte.

– la présentation sollicite mieux le col,

– enfin, elle permet d’évaluer l’aspect du LA.

Les contre-indications de la RAM sont tous les cas où le risque de procidence du cordon est élevé (présentation mobile, siège) ⇒ rupture prudente, sous contrôle de la vue avec une aiguille.

2) Ocytocines :

a) Syntocinon ® :

C’est un analogue synthétique de l’hormone post-hypophysaire ; il est l’agent ocytocique presque exclusif au cours du travail (les Pg sont utilisées de façon exceptionnelle).

⇒ Syntocinon ® en perf : 5 UI/500 cc SGI (2 gouttes de soluté = 1 mUI de Synthocinon ®).

– Double mécanisme :

. elle entraîne des contractions des FM utérines (et son action est proportionnelle à la présence de récepteurs à l’ocytocine dans le myomètre),

. elle agit aussi sur les récepteurs déciduaux entraînant la sécrétion endogène de Pg qui accentue alors la maturation du col et stimule les CU.

– Complications :

. effet antidiurétique : il est lié à une similitude de structure avec l’ADH, et se manifeste en cas de posologies importantes (40 à 50 UI), associées à des apports liquidiens importants. Cette “intoxication” à l’eau due à l’effet antidiurétique du Syntocinon ® est très rare, mais grave.

La survenue de nausées, vomissements, céphalées, précédant une crise convulsive, doit faire rechercher une hyponatrémie (< 125 mmol/l).

. effets cardio-vasculaires : en flash, le Syntocinon ® peut provoquer une hypotension avec tachycardie.

. risque d’hypertonie et d’hypercinésie (⇒ surveillance étroite de l’A.U. avec réduction, voire interruption de la perfusion en cas d’anomalies du tracé des CU).

La rupture utérine est une complication exceptionnelle du traitement ocytocique sur un utérus non fragilisé.

Par contre, en présence d’un utérus cicatriciel ou chez la grande multipare, ce risque est toujours possible ⇒ dans ces situations, une surveillance par tocographie interne devrait être la règle lors d’un traitement ocytocique.

. complications fœtales du traitement ocytocique : le Syntocinon ® utilisé correctement permet de diminuer la fréquence des césariennes, sans accroître la morbidité fœtale. Par contre, les débits de Syntocinon ® et une durée de TRT excessifs peuvent être à l’origine de SF grave.

– Contre-indications : les seules contre-indications absolues sont les situations où l’accouchement par les voies naturelles est exclu (DFP, SF). Les autres contre-indications sont relatives (UC, siège, GG, multiparité).

b) Prostaglandines :

Elles sont synthétisées par de nombreux tissus, notamment au niveau des membranes amniotiques lors de l’induction spontané du travail.

Les Pg F2a et E2 ne se révèlent pas supérieres au Syntocinon ® dans le traitement de la DD. Par ailleurs, elles sont plus coûteuses et ne sont pas dénuées d’effets secondaires pour la mère (diarrhée, vomissements).

3) Analgésies :

a) Analgésie péridurale :

Elle est souvent prescrite au cours du travail dystocique. Ses effets secondaires :

– il peut s’agir d’une hypocinésie secondaire à une hypotension maternelle due elle-même à un choc cave ou à un défaut de remplissage.

La correction de l’hypotension rétablit une dynamique normale.

– au cours de la 2ème phase du travail : la présentation en sollicitant le 1/3 sup du vagin, entraîne par voie réflexe (Fergusson) une sécrétion accrue d’ocytocine et une augmentation de 30 % de l’A.U.

La péridurale inhibe le réflexe de Fergusson et empêche cet accroissement de l’A.U.

C’est pourquoi cette hypocinésie relative de la fin du travail chez une patiente ayant une péridurale doit être très souvent corrigée par une perfusion ocytocique.

b) Antispasmodiques.

4) β-mimétiques :

Ils sont destinés à traiter les hypercinésies lorsqu’elles sont dues à une perfusion excessive d’ocytocique ; l’arrêt de la perfusion est le 1er geste à réaliser, et si cette mesure est insuffisante : l’injection d’1/5 d’ampoule de Salbutamol ® en IVD s’avère régulièrement efficace.

2. Indications :

1) Anomalies de l’A.U par défaut :

a) Dystocie en début de travail ou dystocie de “démarrage” :

La CAT n’est pas univoque :

– O’Driscoll conseille l’abstention tant que le diagnostic du travail n’est pas établi ; les patientes ne sont donc pas admises en salle de travail, mais placées dans une section de pré-travail sans traitement sédatif particulier,

– Treisser, qui a comparé différents traitements (Largactil ®, Dolosal ®, Prépar ®), constate qu’aucun d’entre eux ne s’avère efficace ou supérieur, et qu’ils n’ont qu’un effet transitoire.

L’attitude active préconisée par Treisser avec un déclenchement artificiel du travail associé à l’analgésie péridurale assez précoce est à conseiller dans les cas où le col le permet.

Cette attitude active ne serait cependant pas sans inconvénient, où l’on observerait une fréquence plus élevée de SF et de césarienne chez ces patientes lorsqu’elles sont traitées par les ocytociques.

b) Dystocie au cours de la première phase du travail :

Au cours de cette période, on surveille avant tout la qualité de la dilatation. La progression de la tête fœtale ne revêt toute son importance qu’en 2ème phase du travail.

Le rythme de la dilatation normale est diversement appréciée selon les auteurs. Le rythme de 1 cm/h est le plus simple à retenir et c’est sur la base d’examens effectués toutes les heures qu’il doit être surveillé.

Une progression inférieure à ce rythme doit être traitée : 

. rupture des membranes,

. Syntocinon ®: 5 UI/500 cc SGI + surveillance.

– Echec : le plus souvent, on arrive à obtenir une activité utérine correcte, mais la dilatation ne progresse pas dans les 2 heures qui suivent, on a progressé insuffisamment, de l’ordre de 1 à 2 cm en trois heures.

Ces échecs s’observent volontiers chez des patientes ayant rompu prématurément la PDE ou au cours d’un déclenchement de nécessité alors que le col, malgré la pose de Pg, n’est pas suffisamment “mûr” ⇒ il est important de reconnaître l’échec et de pratiquer une césarienne.

Sur le plan fœtal, tout traitement ocytocique peut induire une SF, c’est pourquoi la surveillance du RCF doit être rigoureuse durant toute la durée du traitement ++.

c) Anomalies de la deuxième phase :

Cette phase débute théoriquement lorsque la dilatation est complète et elle se termine à l’expulsion ; elle correspond à la progression de la tête fœtale dans la filière pelvi-génitale.

– La fin de la dilatation et la 2ème phase du travail coïncident avec une augmentation de 30 % de l’A.U.

L’absence de cette augmentation de l’activité utérine, peut être responsable des anomalies de cette partie du travail.

Les 2 autres causes d’anomalie de la progression sont les présentations défléchies en variété post et les DCP.

La survenue d’une anomalie en fin de travail impose donc de rechercher une DCP évidente qui aurait été méconnue jusque là et, après avoir éliminé cette possibilité, il faut s’assurer d’une dynamique utérine suffisante en augmentant le débit ocytocique ou en plaçant une perfusion s’il n’y en avait pas.

Le résultat du traitement doit être une reprise de la fin de la dilatation dans l’heure qui suit, et la descente de la tête fœtale.

– Les échecs du traitement peuvent être dus à deux situations :

. une DCP : la présentation est bien fléchie en variété antérieure, une DD a été éventuellement corrigée, mais la dilatation stagne et la présentation ne s’engage pas après 2 h d’observation ⇒ une césarienne s’impose.

. la présentation est en variété postérieure : la situation est peu différente de celle observée dans la DCP en dehors du fait que souvent l’arrêt se produit au 1/3 sup de l’excavation. En aucun cas, une extraction instrumentale ne doit être réalisée dans ces conditions. L’existence d’une BSS peut faire surévaluer le degré d’engagement ; la stagnation de la présentation en variété postérieure pendant une heure, à ce niveau, impose la césarienne.

d) Cas particuliers :

Une activité utérine insuffisante peut s’observer dans plusieurs situations où l’utilisation de Syntocinon ® est discutable, et comporte des inconvénients.

Il faut être certain que la phase active du travail a bien débuté avant même d’envisager une thérapeutique. Cette condition étant acquise, une perfusion d’ocytocique peut être discutée.

– Dans les présentations du siège : la non-progression de la dilatation, associée à une hypocinésie de fréquence, justifie une correction médicamenteuse, toutes les conditions favorables étant par ailleurs réunies.

Dans l’heure suivant cette prescription, la dilatation doit avoir repris un rythme normal.

– Dans le cas d’une GG : la non-progression de la dilatation, le 1er jumeau étant en présentation céphalique, autorise une prescription de Syntocinon ® en observant les mêmes règles que celles recommandées dans la présentration du siège. L’inertie utérine, après la naissance du 1er jumeau, persistant + de 10 mn, peut aussi être traitée par du Syntocinon ® à faible dose.

– L’utérus cicatriciel : il apparaît avec l’expérience qu’il n’y a aucun inconvénient à prescrire du Syntocinon ® si l’A.U est insuffisante et s’il n’existe pas d’autres CI.

La présence d’une tocographie interne mise en place au début du travail permet de diagnostiquer de façon précise cette A.U insuffisante et de la traiter dans les meilleures conditions.

– La grande multiparité : expose rarement aux risques de DD dès lors que la patiente est réellement en travail. L’accouchement se déroule le plus souvent avec le minimum de puissance.

Toute anomalie de la dilatation doit être soigneusement analysée afin de chercher une cause mécanique plutôt que dynamique. La prescription ocytocique doit être prudente en raison du risque de RU.

2) Anomalies de l’A.U par excès :

Elles ont toutes en commun le risque d’induire une SF qui est immédiate dans l’hypertonie, plus progressive dans l’hypercinésie.

En raison de ce risque, la constatation d’une activité excessive impose son diagnostic étiologique et son traitement qui, dans certains cas, peut être la césarienne immédiate.

– Les anomalies par excès, primitives, sont peu fréquentes. Le relâchement entre les CU est médiocre, la patiente est agitée. Le DLG, une analgésie péridurale, une perfusion d’ocytocique à faible débit permettent souvent de rétablir une activité correcte et efficace.

– Les anomalies par excès sont le plus souvent secondaires (HRP, lutte contre un obstacle, excès d’ocytociques).

Le traitement des hypercinésies dépend de leur étiologie :

– dans l’HRP : la césarienne s’impose immédiatement si le fœtus est encore vivant,

– les hypercinésies secondaires à un Sd de lutte (DFP, présentation transverse) nécessitent également une césarienne,

– les hyperactivités induites par les ocytociques nécessitent l’arrêt de la perfusion, ce qui corrige souvent l’anomalie dynamique et rétablit un RCF normal. Parfois, un TRT β-mimétique s’impose.

* La rupture utérine, toujours possible sur un utérus fragilisé est exceptionnelle par ailleurs, et ne peut être que la conséquence d’une négligence dans la surveillance du travail qui doit être interrompu avant même que n’apparaisse un Sd de lutte.

La DD est la cause la plus fréquente d’anomalies de l’évolution du travail. Les moyens précis de surveillance de l’état fœtal et de l’A.U permettent de la traiter efficacement.

L’échec de ces traitements doit conduire à une extraction par voie haute, car l’origine de l’anomalie est alors souvent une DFP. Le diagnostic étiologique de la dystocie peut n’être posé qu’a posteriori à l’issue d’un traitement ocytocique bien conduit.

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