Prééclampsie sévère : conduite à tenir

5. Remplissage vasculaire (rarement) :

PRUDENCE+++ : risque vital par OAP (surtout en post partum) ou par aggravation d’un œdème cérébral.

Indications : 

– Chute brutale de la TA lors de l’introduction du traitement antihypertenseur IV ;

– Hypovolémie patente : hémoconcentration avec Hb > 14g/dl ou Ht > 40 % ;

– Oligurie avec débit urinaire < 100 ml par 4 h (surveiller créatinine et kaliémie).

Modalités : Cristalloïdes : 500 à 750 ml en 35 à 40 minutes.

Surveillance : TA, FC, SpO2, reprise de la  diurèse.

6. Sulfate de Magnésium : Cf chapitre spécial

7. HELLP syndrome : Cf chapitre spécial

8. Organisation de la naissance :

1) Avant 24 SA ou si poids fœtal estimé < 500 g :

Discuter une interruption médicale de grossesse.

La décision sera prise conjointement par l’obstétricien, le néonatologue, l’anesthésiste réanimateur, et – en l’absence d’urgence majeure – les parents. Schématiquement :

– Les chances de survie néonatales sont quasiment nulles, tandis que la prolongation de la grossesse engage le pronostic vital maternel.

– Césarienne uniquement pour sauvetage maternel. 

2) Entre 23 + 5 et 34 SA :

Corticothérapie immédiate, essayer de  temporiser 48 heures si l’état maternel et fœtal le permet.

a) Les critères maternels justifiant une extraction fœtale rapide quelque soit l’âge gestationnel sont assez bien définis :

– HTA non contrôlée et instable sous traitement antihypertenseur ;

– Signes fonctionnels persistants faisant craindre l’imminence d’une crise d’éclampsie : céphalées sévères persistantes, troubles visuels, douleur épigastrique persistante ;

– HELLP syndrome évolutif ;

– Thrombopénie sévère < 50.000/mm³ ;

– Insuffisance rénale évolutive malgré un remplissage vasculaire adapté ;

– Accident aigu : éclampsie, OAP, HRP,  hématome sous capsulaire du foie. 

b) Les critères fœtaux justifiant une extraction fœtale rapide sont moins bien définis.

Les éléments suivants incitent clairement à une extraction rapide :

– Quelque soit l’âge gestationnel :

. Anomalies sévères ou répétées du RCF (décélérations). 

– A partir de 32 SA :

. RCIU sévère (absence de croissance fœtale depuis 15 jours) ;

. Reverse flow au Doppler ombilical ;

. VCT < 3 ms contrôlée.

Avant 30 SA, l’interprétation du RCF est plus difficile car les critères bien connus de normalité concernent le fœtus à terme. Chez le grand prématuré, le RCF est physiologiquement plus rapide et moins oscillant. D’autre part, une VCT < 3 ms et une onde a nulle ou négative au Doppler du canal d’Arantius sont des éléments péjoratifs mais ne permettent pas de dater précisément dans le temps le risque d’hypoxie fœtale…

3) A partir de 34 SA : faire naître l’enfant rapidement

– Il n’y a pas de bénéfice néonatal à temporiser dans ce contexte.

– Déclenchement artificiel du travail si conditions locales favorables et si l’état maternel le permet, césarienne dans les autres cas. 

9. Prise en charge du post-partum :

30% des crises d’éclampsie surviennent dans le post-partum +++

Maintenir une stricte surveillance clinique (HTA, poids, diurèse, ROT) et biologique pendant 48 heures.

Puis:

– Bilan biologique régulier jusqu’à normalisation ;

– Surveillance de la pression artérielle 2 fois par semaine pendant deux à trois semaines ;

– La persistance d’une HTA et/ou d’une protéinurie après trois semaines impose un avis spécialisé.

Bilan de thrombophilie au moins 3 mois après l’accouchement si :

– Antécédents thrombo-emboliques personnels ou familiaux ;

– Prééclampsie < 34 SA ; 

– RCIU sévère ayant entrainé une naissance avant 34 SA ;

– Hématome rétroplacentaire ;

– Mort fœtale in utéro.