Vomissements gravidiques

Les vomissements gravidiques, symptôme physiologique du 1^er trimestre, sont un motif fréquent de consultation ainsi que d’hospitalisation dans les formes incoercibles (qui compliquent 0,5 à 2 % des grossesses).

Les vomissements gravidiques sont :

– soit un signe banal de grossesse, rangé traditionnellement dans le cadre des signes neurosympathiques de la grossesse ; ils sont propres à l’espèce humaine ;

– soit une complication sévère voire gravissime du début de la grossesse.

Les vomissements incoercibles sont responsables d’une perte de poids (supérieure à 5 % du poids initial) avec déshydratation, acidocétose et hypokaliémie.

En cas de déséquilibres sévères (hyperémèse gravidique), il est impératif d’hospitaliser la patiente, d’éliminer une origine organique et de traiter efficacement les vomissements afin d’éviter une évolution vers la mort maternelle ou fœtale.

1. Physiopathologie :

1) Phénomènes hormonaux : il faut une grossesse évolutive !

Beaucoup de systèmes hormonaux ont été étudiés : hCG, estrogènes, hormones thyroïdiennes, corticoïdes…

2) Phénomènes psychologiques :

– Dysadaptation affective de la femme par rapport à sa grossesse ou/et à son entourage (” le vomissement est un langage par lequel s’exprime une détresse psychologique “).

– On relève souvent des problèmes socio-culturels… il existe des craintes, un rejet de la grossesse.

Ce sont souvent des jeunes primigestes, très dépendantes de leur mère, soumises à des conflits familiaux : conflit affectif avec le mari (absences fréquentes), avec la famille (dépendance), à la personnalité immature, infantile.

2. Types de vomissements :

1) Vomissements simples :

Les vomissements banals sont le début des vomissements graves :

– Conditions de survenue : le matin, au réveil, à l’occasion des repas ; parfois déclenchés par des odeurs ;

– Rapidité d’apparition après l’ingestion alimentaire ;

– Ils sont ” faciles “, sans efforts vrais de vomissements ; 

– Ils sont répétés chaque jour et plusieurs fois par jour ;

– Etat général peu altéré.

Leur abondance et leur répétition les rendent graves.

2) Vomissements incoercibles (ou graves) :

a) Définition :

Sont dits graves les vomissements entraînants :

– Un amaigrissement de plus de 10 % du poids corporel ;

– Une acétonurie à +++ ou ++++ ;

– Des signes cliniques de dénutrition ou de déshydratation.

b) Signes cliniqes : les vomissements

– Intolérance gastrique absolue : la malade vomit immédiatement tout ce qu’elle vient d’absorber.

– Efforts de vomissements, improductifs : douleurs épigastriques parfois intenses

– Asthénie rapide et profonde.

– On recherche :

* Signes de déshydratation extra cellulaires :

. Faciès tiré, yeux cernés, langue rôtie et râpeuse ;

. Le pli cutané persiste ;

. Hypotension ;

. Oligurie ;

. La malade n’a pas soif +++ .

* Signes de dénutrition :

. Amaigrissement de plus de 10 kg ;

. La perte quotidienne peut atteindre 500 g (fonte du pannicule adipeux et des masses musculaires).

* Complications de la grossesse : môle et gémellaire.

c) Diagnostics différentiels :

– Syndromes digestifs : occlusion, appendicite, ulcère, cholécystite, hernie hiatale…

– Syndromes rénaux : infections urinaires ;

– Syndrome hypertensif : prééclampsie ;

– Syndromes neurologiques : affections neuro-méningées, tumeurs (FO) ;

– Syndromes psychiatriques : patientes qui se font vomir ;

– Le ptyalisme, observé surtout chez certaines africaines ; serait un équivalent des vomissements, mais ne pose guère de problèmes de réanimation (traitement : faire mâcher du chewing-gum pour faire avaler la salive).

d) Signes biologiques :

– déshydratation et hémoconcentration :

. Natrémie normale en général ;

. Baisse légère du chlore et du potassium ;

. Elévation de l’hématocrite et des protides ;

. Le Na urinaire est bas (le rein “verrouille” le sodium). Le potassium urinaire est plus élevé (inversion du rapport Na/K).

– hypercatabolisme : élévation de l’urée sanguine ; présence de corps cétoniques urinaires (jusqu’à 3 à 5 g/l) ;

– troubles de l’équilibre acido-basique : alcalose hypochlorémique due aux vomissements, puis acidose métabolique due à la dénutrition.

e) Evolution :

– Sans traitement : apparition de signes de gravité : fièvre, subictère, oligoanurie, signes neurologiques : torpeur, syndrome de Gayet Wernicke.

A ce stade là, la mort survient en quelques jours.

– Avec traitement : le pronostic est en général bon, mais rechutes fréquentes, surtout par défaut de traitement.

4. Recherche de signes de gravité :

– Vomissements incoercibles, toute la journée, au-delà de 3 mois ;

– ou complications :

. déshydratation (hyponatrémie, hypokaliémie, hypochlorémie, cétonurie) ;

. amaigrissement > 5 % ;

. insuffisance rénale, hypercalcémie ;

. cytolyse, hyperbilirubinémie ;

. encéphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en vit. B1).

5. Conduite à tenir :

1) En l’absence de signes de gravité :

– Repos (arrêt de travail) ;

– Rassurer ;

– Repas fractionnés et en petites quantités ;

– Eviter les boissons en dehors des repas ;

– Favoriser les graisses et le sel ;

– Arrêter tabac, fer, exclure les odeurs fortes ;

– Antiémétiques à proposer :

. métoclopramide (Primpéran ®) 1 cp avant les repas ou en suppositoire ;

. ou métopimazine (Vogalène ®) 1-2 cp ou en suppositoire ;

. ou dompéridone (Motilium ®) 3-6 cp/j ;

– Associer facilement un antiacide : hydroxydes d’aluminium et de magnésium (Maalox ®, Gelox ®) ou alginate + bicarbonate de sodium (Gaviscon ®) ± ranitidine (Azantac ®).

2) En cas de signes de gravité :

Vomissements incoercibles, compliqués, toute la journée, ou au-delà de 3 mois avec une perte de poids > 5 % ⇒ HOSPITALISATION.

NB : La déshydratation est due à la restriction des apports et aux vomissements ; les pertes en Na, Cl et K sont masquées par l’hémoconcentration.

Le jeûne conduit à l’épuisement des réserves glucidiques (avec métabolisme lipidique, apparition de corps cétoniques).

a) Bilan :

– Clinique : fréquence, retentissement, palpation abdominale (appendicite ?), orifices herniaires (occlusion ?)…

– NFS, CRP, ionogramme, uricémie, créatininémie, bilan hépatique, Ag HBS, TSHus, T3, T4, chimie des urines (bandelettes) ;

– Poids, diurèse ;

– Echographie obstétricale : vitalité, liquide amniotique, placentation ;

– Echographie hépatovésiculaire ;

– Si persistance ou soupçon de pathologie organique : consultation gastro-entérologique (fibroscopie).

b) Traitement :

1- L’isolement : indispensable (demi-obscurité, dans le calme, en chambre seule), en limitant les visites si besoin ;

2- Arrêt de l’alimentation ;

3- Psychothérapie de soutien +++  (entretien avec un psychologue ± assistante sociale selon les cas) ;

4- Perfusions pour corriger la déshydratation (sels) l’hypoglycémie et le jeûne :

. GS 2 L/j + Na Cl 4 g/L, KCl 2 g/j (ou PGS % 2 L/j) et polyvitamines : 2 amp/j  (prévention des complications neurologiques+++) ;

. ou métoclopramide (Primpéran ®) 30-40 mg/j (3-4 amp/j) ;

. ou métopimazine (Vogalène ®) 10-20 mg/j (1-2 amp/j) ;

. ± chlorpromazine (Largactil ®) 15 gouttes, 3 fois/j ;

5- Associer facilement antiacide : hydroxydes d’aluminium et de magnésium (Gelox ®, Maalox ®) ou alginate + bicarbonate de sodium (Gaviscon ®) ± ranitidine (Azantac ®) ;

6- Une sonde nasogastrique peut être nécessaire (exceptionnel).

c) Evolution :

– Surveillance : poids, hydratation, diurèse/24 h, ionogramme en fonction des troubles ;

– Réalimentation progressive après 48 h sans vomissements, d’abord légère, solide, puis normale 24 h après si RAS ;

– Arrêt de perfusion si pas de vomissements et bonne alimentation ;

– Relais par :

. métoclopramide (Primpéran ®) 1 cp avant les repas ou en suppositoire ;

. ou métopimazine (Vogalène ®) 1-2 cp ou en suppositoire ;

. ou dompéridone (Motilium ®) 3-6 cp/j ;

. associer facilement antiacide : hydroxydes d’aluminium et de magnésium (Gelox ®, Maalox ®) ou alginate + bicarbonate de sodium (Gaviscon ®) ± ranitidine (Azantac ®) ;

– Sortie à la demande.

d) Avant la sortie : 

– Conseils hygiénodiététiques :

. Repos en décubitus dossier surélevé, suppression du tabac ;

. Fractionner l’alimentation en de nombreux petits repas en diminuant les graisses et les aliments à odeurs fortes ;

. Privilégier les aliments riches en potassium (bananes, prunes, jus de fruits…) ;

– Echographie (contrôle de la grossesse), déclaration, prochain RDV ;

– Organiser le repos : discuter maison de repos ou éloignement de la famille directe.