1. Moyens thérapeutiques et surveillance :
1) En cas de diabète gestationnel :
a) Régime :
Restrictif si surpoids, il peut contribuer à l’équilibre glycémique
Eliminer grignotage, 1 seul fruit en dessert. S’abstenir de tout sucre d’absorption rapide
L’apport calorique va de 2. 000 a 1.500 kcal/j selon le poids de la patiente soit environ 20 a 30 kcal/kg avec un apport glucidique de 250 à 180 g/24h en privilégiant les glucides à index glycémique bas (légumineuses et pâtes). Le régime est fait de 3 repas et de 3 collations.
On conseille un exercice physique modéré et adapté à la grossesse.
Consultation chez la diététicienne.
CONTRÔLE : autosurveillance.
Prescription : Kit lecteur glycémie.
A utiliser 6 fois par jour pendant 8 jours :
- A jeun avant les 3 repas : Normal < 0,95 g/l,
- 2 heures après le début de chaque repas : Normal < 1,2 g/l.
Si bon équilibre glycémique : continuer le régime jusqu’à l’accouchement avec contrôle régulier de la glycémie à jeun et post-prandiale.
b) Discuter l’insuline :
Si glycémie à jeun > 0,95 g/l,
et si post-prandiale (2 heures) > 1,2 g/l,
Si 1 mesure anormale et macrosomie à l’échographie (ou hydramnios) :
⇒ Voir avec le diabétologue
c) Activité physique recommandée.
2) En cas de diabète pré-gestationnel (connu avant la grossesse) :
Il s’agit d’une situation métabolique à risque pour la mère et l’enfant dominée par l’embryo-fœtopathie diabétique et le retentissement maternel de la grossesse sur le diabète.
* Quelque soit la type de diabète (type 1 ou type 2) nécessité de :
– prise en charge préconceptionnelle (équilibre glycémique optimisé au moins 3 mois avant la conception, traitement spécifique d’une rétinopathie),
– anticiper une prise en charge multidisciplinaire,
– faire le bilan du retentissement du diabète (recherche de contre-indication),
– fixer et d’obtenir un contrôle glycémique strict.
* Objectifs :
C’est la normoglycémie : glycémie à jeun < 1g/l,
et glycémie post-prandiale < 1,20,
(hémoglobine glycosylée ou glyquée < 6,5 %).
– modifier le traitement en cours comme débuter une insulinothérapie dans le diabète de type 2 (arrêt des antidiabétiques oraux) ou modifier l’insulinothérapie.
– insulinothérapie.
* Modalités de l’insulinothérapie durant la grossesse :
– Période pré-conceptionnelle : insulinothérapie optimisée dans les DID et DNID, ensuite une insulinothérapie optimisée pour tous type de diabète gestationnel soit par insulinothérapie discontinue, soit continue.
* Adaptation de l’insulinothérapie selon les complications de la grossesse.
Le schéma d’insulinothérapie est variable selon le profil glycémique. Si seules les glycémies postprandiales sont élevées, le schéma sera compose d’une injection d’insuline rapide avant chaque repas. Si la glycémie à jeun au réveil est élevée,. on pourra effectuer une insuline semi-lente (NPH) au coucher. Si les glycémies à jeun et après les repas sont élevées, on fera appel a un mélange NPH/rapide 50/50 le plus souvent.
Les femmes sont suivies tous les 15 jours avec prise du poids, de la pression artérielle, on s’assure de l’absence des œdèmes des membres inférieurs, contrôle de la bandelette urinaire avec analyse des glycémies capillaires (6 autocontrôles/j avant et après chaque repas) et adaptation des doses d’insuline.
– En cas de MAP : anticalcique (adalate) ou les antagonistes de l’ocytocine (tractocile) sont plus compatible avec le diabète et préféré aux β-mimétiques.
– La maturation pulmonaire fœtale par glucocorticoïdes peut être réalisée sous couvert d’une surveillance glycémique et d’une insulinothérapie si nécessaire.
2. Surveillance obstétricale :
Lorsque les objectifs glycémiques sont atteints et en l’absence de complications, la surveillance et l’accouchement ne présentent pas de particularité.
En cas de mauvais équilibre glycémique ou de retentissement fœtal (macrosomie, hypertrophie septale) ou encore s’il existe par ailleurs une hypertension artérielle, la surveillance doit être rapprochée, estimée au cas par cas par l’obstétricien :
– Au 1er trimestre : détermination précise de l’âge gestationnel et recherche de malformation,
– au 2ème trimestre : recherche de malformation et d’anomalies de croissance fœtale,
Echographie mensuelle avec évaluation du poids (surveiller le BIP, la circonférence abdominale).
Attention à l’excès de liquide qui est souvent le premier signe de déséquilibre ;
RCIU : diabète avec atteinte vasculaire. Surveillance semblable au RCIU (RCF, score biophysique et doppler vasculaire).
RCF hebdomadaire (à partir de 36 SA) si patiente sous insuline, diabète déséquilibré avec macrosomie.
3. Accouchement :
Aucune mesure particulière si le régime a été préconisé seul.
L’indication de la voie basse ou césarienne est en fonction des conditions obstétricales et des antécédents de la patiente.
Devant le risque accru de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial, il parait raisonnable de proposer une césarienne en cas de diabète gestationnel lorsque le poids fœtal estimé est supérieur à 4200 g.
Prévoir le déclenchement de l’accouchement à 39 SA si un traitement par insuline a été instauré ou si HbA1c > 6.
Double perfusion insuline/glucose, nécessaire en cas d’accouchement par voie basse ou haute.
En aucun cas ne dépasser la date du terme.
Le risque de détresse respiratoire du nouveau-né, est nettement diminué à partir de 39 SA.
4. Nouveau-né :
– Tout enfant de mère diabétique doit être surveillé +++,
– glycémie post-natale à 1 heure de vie puis toutes les 4 heures avant la tétée (Voir protocole pédiatrique),
– allaitement d’au-moins 3 mois surtout chez les femmes obèses (diabétiques ou non) ; il diminue la prévalence de l’obésité chez l’enfant.
5. Suivi post-accouchement :
1) Après l’accouchement :
– En cas de diabète gestationnel insulino-traité : on arrête toute insulinothérapie,
– en cas de diabète préexistant : on diminue de moitié les doses d’insuline,
– en cas d’allaitement les ANTIDIABETIQUES ORAUX sont contre-indiqués.
2) Contrôle 3 à 6 mois après :
Il se fait par le médecin traitant : glycémie à jeun et HbA1c, car risque de diabète plus tard.
Prévenir pour une grossesse suivante : dépistage au premier trimestre.
