1. Définition :
On entend par fausse couche, ou avortement spontané, l’interruption de la grossesse. Le terme de menace de fausse couche est une entité clinique englobant toutes les grossesses qui saignent, qu’elles soient arrêtées ou évolutives.
Le diagnostic échographique est plus ou moins aisé en fonction du terme où s’est interrompue la grossesse.
2. Formes échographiques typiques :
1) Le diagnostic est aisé devant :
– un sac ovulaire intra-utérin cerné par un trophoblaste dense, contenant un embryon caractéristique mais sans activité cardiaque. Il faut tenir compte des réserves précédemment énoncées.
Dès 7 SA, l’absence d’activité cardiaque, recherchée en mode TM ou en doppler, au niveau d’un embryon mesurant au moins 8 mm, est un signe de mort embryonnaire. Toutefois, en cas de doute, il vaut mieux proposer un contrôle une semaine plus tard,
– un sac ovulaire typique intra-utérin dont la taille est en rapport avec le terme (entre 8 et 12 SA) mais qui ne contient qu’un petit amas d’échos denses, sans activité cardiaque et dont les mensurations sont nettement inférieures à la valeur théorique de la longueur crânio-caudale pour le terme. Cet aspect est celui d’une mort embryonnaire précoce avec néanmoins persistance d’une croissance du sac ovulaire.
2) Le diagnostic est moins aisé :
chez une femme enceinte de plus de 7 SA présentant un sac ovulaire, sans embryon, dont les dimensions correspondent à une aménorrhée de 6 à 7 SA.
– Il peut s’agir d’une grossesse arrêtée comme précédemment ou d’une grossesse plus jeune due à une ovulation tardive.
L’aspect du sac ne permet en général pas d’être formel ; un contrôle 7 jours plus tard permet de trancher en montrant deux évolutions possibles :
. la grossesse est évolutive car il existe une croissance franche du sac ovulaire ainsi que l’apparition d’un embryon avec activité cardiaque,
. la grossesse est interrompue car il n’y a toujours pas d’embryon dans un sac ovulaire de taille inchangée voire légèrement augmentée.
– Le sac ovulaire est intra-utérin, cerné par du trophoblaste net et dense, mais ses contours sont aplatis, hypotoniques et très festonnés. Ses dimensions sont inférieures d’au moins 2 semaines par rapport au terme théorique et il ne contient pas d’embryon. Cet aspect du sac persiste même vessie peu remplie. Il s’agit d’une grossesse arrêtée.
Lorsque les contours du sac sont simplement irréguliers, un contrôle est effectué une semaine plus tard car cet élément n’est pas formellement péjoratif.
3. Formes atypiques d’avortement :
Elles résultent des changements d’échostructure du trophoblaste.
– L’utérus contient une image liquidienne à contours nets, aplatie, mais sans trophoblaste dense en périphérie. Elle est bordée par une couronne à peine plus échogène que le myomètre. Il peut s’agir soit d’un avortement en rétention prolongée avec un trophoblaste lytique soit d’un pseudo-sac ovulaire. C’est dans ce cas qu’il faut être prudent et ne pas éliminer formellement une GEU sur cette image.
– Il existe un sac ovulaire aplati, cerné par du trophoblaste, mais ce dernier contient des petites lacunes liquidiennes en son sein et à sa périphérie. Il peut s’agir, soit d’un avortement simple avec dégénérescence hydropique des villosités, soit d’une môle embryonnée interrompue : Cela implique un contrôle anatomopathologique.
4. L’œuf en voie d’expulsion :
Le sac ovulaire peut être observé à tous les stades de son expulsion. Il se prolonge d’abord en bi-sac à l’intérieur du canal endocervical après ouverture de l’orifice interne du col. A un stade plus avancé, le sac est intravaginal.
5. Autres informations :
Eventuellement apportées par l’échographie en cas d’avortement :
– Recherche d’une éventuelle étiologie à la fausse couche. Les avortements par anomalie chromosomique sont les plus fréquents et n’ont pas de traduction spécifique si ce n’est en cas d’avortement triploïdique (môle embryonnée).
On s’attache à retrouver une cause mécanique liée à une anomalie de l’implantation de l’œuf : grossesse angulaire, isthmique, implantation sur un myome, ou sur la cloison d’un utérus malformé.
– Evaluation de la vacuité utérine après avortement spontané.
