Déroulement de l’examen échographique

Afin d’optimiser le déroulement de l’examen échographique, le repérage dans l’espace est indispensable pour que la main aille chercher rapidement chaque coupe nécessaire. L’objectif de cette partie est de décrire ces mouvements.

1. Définitions des coupes :

1) Coupe sagittale :

Se dit d’une coupe médiane longitudinale ; en échographie fœtale, elle concerne le tronc ou la tête. Elle sépare le corps en un côté droit et un côté gauche.

2) Coupes parasagittales :

Ce sont toutes les coupes parallèles à la coupe sagittale : elles sont donc droites ou gauches.

3) Coupes axiales ou transversales :

Elles coupent le fœtus transversalement, de façon perpendiculaire au plan sagittal, en une partie supérieure, crâniale, et une inférieure, caudale. Les coupes obtenues sont globalement rondes.

Les coupes axiales peuvent être étagées du haut de la tête jusqu’en bas du tronc.

En réalité, ces coupes sont souvent obliques ; la description anatomique peut donc diverger d’un atlas d’anatomie.

4) Coupes frontales ou coronales :

Elles sont perpendiculaires aux deux précédentes.

Elles séparent une partie antérieure d’une partie postérieure.

2. Mouvements :

Pour décrire les mouvements de la sonde, il serait bénéfique d’employer les termes suivants.

– Glisser : consiste à mobiliser la sonde dans un même plan ; l’image obtenue sur l’écran ne change pas mais elle tourne ou part dans un sens.

– Décaler ou balayer : consiste à déplacer la sonde de façon à obtenir des plans successifs parallèles.

– Rouler : consiste à changer l’axe du manche dans un même plan sans mobiliser la sonde par rapport à la surface cutanée maternelle. La convexité de la sonde roule sur la peau maternelle.

– Tourner : consiste à pivoter la sonde autour de son axe représenté par le manche : c’est une rotation.

– Basculer ou incliner : consiste à pencher la sonde dans une direction perpendiculaire au plan de coupe.

3. Description des mouvements de l’examen :

Dans le but de décrire les mouvements de l’opérateur, considérons maintenant que le fœtus est positionné tête en bas, dos à gauche avec une variété occipito-iliaque gauche transverse (OIGT).

Une fois que l’opérateur est bien installé devant son échographe, il palpe l’utérus maternel avec ses deux mains pour évaluer le volume utérin total, ce qui permettra d’inscrire dans l’espace les limites de ses mouvements.

La partie droite de la patiente apparaît sur l’écran du côté de la main gauche de l’opérateur. La sonde doit être retournée si ce n’est pas le cas. De façon pratique, un doigt touche les cristaux latéraux pour voir de quel côté de l’écran apparaissent les échos.

La sonde est orientée avant de débuter l’examen.

4. Temps de l’examen :

1) Premier temps : coupes axiales du contenu utérin

L’examen commence par une coupe axiale sus-pubienne, manche vertical, qui permet d’explorer le petit bassin maternel. Ensuite, un balayage de haut en bas de l’utérus s’effectue par des coupes axiales successives. Il convient en haut et en bas de prolonger son mouvement jusqu’à l’extrémité de l’utérus. Ces coupes doivent être parallèles et donc le manche vertical.

Ce simple mouvement permet cinq observations précieuses :

• compter le nombre d’embryons ;

• évaluer leur vitalité ;

• connaître la quantité de liquide amniotique ;

• localiser le placenta ;

• et donner la position fœtale.

Il est parfois nécessaire, dans la zone ombilicale maternelle, d’avoir un mouvement de roulement à droite et à gauche pour bien explorer l’ensemble de la cavité utérine.

Pour ce premier temps d’examen, il est fortement déconseillé d’utiliser des coupes longitudinales qui ne donnent qu’une visualisation partielle de l’utérus et sont consommatrices de temps et d’attention.

Le côté du dos est objectivé par la visualisation des vertèbres sur ces coupes axiales.

2) Deuxième temps : examen biométrique

L’examen biométrique est ensuite effectué. La coupe du périmètre crânien (PC) s’obtient par une coupe sus-pubienne maternelle. Le fœtus ayant la tête fléchie, il convient d’effectuer avec la sonde une rotation d’environ 30° ; l’extrémité de la sonde située à gauche de la patiente ne bouge pas, c’est l’extrémité droite qui monte.

Le périmètre abdominal (PA) est un périmètre thoracique bas. Il s’agit d’une coupe axiale fœtale mais également d’une coupe axiale maternelle située dans la région ombilicale.

La coupe du fémur est latéro-ombilicale droite avec un angle d’environ 45° par rapport à la coupe du périmètre abdominale.

La recherche du fémur est souvent laborieuse pour un débutant. En fait, dès qu’un segment est visualisé sur l’écran, il convient de le centrer sur l’image par un mouvement de roulement ou de glissement. Il faut donc rester dans le même plan. Une fois au centre de l’image, la rotation de la sonde permet de le visualiser dans son ensemble.

3) Troisième temps : système nerveux central

L’examen morphologique du système nerveux central comporte l’analyse de la coupe du périmètre crânien, complétée par une coupe de la fosse postérieure.

4) Quatrième temps : profil fœtal

Le profil fœtal est étudié sur une coupe longitudinale frontale maternelle. Il convient alors de positionner la sonde dans le flanc maternel droit au-dessus de l’os iliaque, le manche étant parallèle au plancher de la salle d’examen, l’axe du manche passant par l’os pubien maternel.

Cette coupe peut être complétée par une coupe des deux yeux qui lui est perpendiculaire.

Sur la coupe du profil, la racine du nez est positionnée au centre de l’écran puis la sonde est tournée de 90°.

5) Cinquième temps : coupe nez-bouche-menton

L’examen de la face est complété par une coupe nez-bouche-menton permettant d’analyser la lèvre supérieure dans son entier. Pour effectuer cette coupe, il faut revenir sur celle du périmètre crânien ; il faut associer un mouvement de rotation de 80° environ avec un décalage de quelques centimètres permettant à l’extrémité gauche de la sonde de se diriger vers l’épaule droite de la mère. L’extrémité droite de la sonde ne bouge pas. Ainsi, l’extrémité de la sonde en regard du front fœtal n’a pas bougé alors que l’autre extrémité s’est déplacée de plusieurs centimètres.

6) Sixième temps : colonne vertébrale

La colonne vertébrale est étudiée par une coupe longitudinale maternelle dans un mouvement symétrique à celui qui a permis l’analyse du profil fœtal. La sonde est donc mise sur le flanc gauche avec un manche orienté vers le petit bassin maternel par un mouvement de roulement.

La sonde peut glisser le long du dos fœtal, permettant l’analyse complète du rachis.

7) Septième temps : thorax et abdomen

Le thorax et l’abdomen sont étudiés par des coupes axiales successives de haut en bas et de bas en haut. Idéalement, une première série de coupes axiales effectuées au-dessus et en dessous de l’ombilic maternel est complétée par une série de coupes dans le flanc droit et une série de coupes dans le flanc gauche permettant de visualiser dans le thorax les deux poumons de façon simultanée et symétrique, et, dans l’abdomen, les deux reins de la même manière.

Ces coupes axiales peuvent être complétées par deux coupes longitudinales parasagittales droite et gauche permettant de visualiser la différence d’échogénicité entre le thorax et l’abdomen.

Les différentes coupes cardiaques sont décrites au chapitre dédié.

8) Huitième temps : les membres

Pour rechercher les pieds, il convient de partir de la coupe du fémur et de décaler la sonde vers le pied ; on suit ainsi la jambe sur des coupes axiales successives pour arriver sur un pied dont la plante visible est parallèle au fémur. Quand le genou est en extension, il suffit de glisser la sonde vers la jambe pour aller vers le pied dont on verra le talon bien orienté. Les membres supérieurs sont suivis à partir de l’épaule.

♦ Faut-il utiliser la sonde endovaginale ?  

Dans la pratique du dépistage en cours de grossesse, la sonde vaginale n’est habituellement pas nécessaire.

Elle peut être utile aux 2^ème et 3^ème trimestres de la grossesse en cas de suspicion d’anomalies cérébrales chez un fœtus ayant la tête en bas. Mais, même dans ce cas, l’échographie endovaginale n’est pas indispensable puisque l’échographie mène ici souvent à l’IRM, notamment pour la pathologie infectieuse à la recherche de petites hyperéchogénicités intraparenchymateuses.

Dans le cadre du dépistage chez la patiente obèse, l’échographie transombilicale par la sonde vaginale permet souvent une meilleure approche de l’imagerie cardiaque ou cérébrale.

9) Examen Doppler : Cf chapitre spécial