1. Modalités actuelles du dépistage de la trisomie 21 :

Actuellement l’évaluation anténatale du risque de trisomie 21 repose sur le suivi échographique (mesure de la clarté nucale) et le dosage des marqueurs sériques maternels (hCG libre et PAPP-A) du premier ou, à défaut, du deuxième trimestre (entre 14 SA et 18 SA) de la grossesse.

Si la patiente appartient à un groupe à risque accru de trisomie 21, un prélèvement invasif (biopsie de villosités choriales ou amniocentèse) est proposé à la patiente.

Vu le risque important de fausses couches induites par la réalisation de ces gestes invasifs nécessaires au diagnostic prénatal, il est apparu indispensable de développer une méthode permettant un dépistage précoce, fiable et non invasif afin de diminuer ce risque iatrogène.

C’est Dennis Yuk-ming Lo qui le premier a montré la présence d’ADN fœtal libre circulant dans le plasma et le sérum maternel (Lancet 1997). Cet ADN, provient des cellules en apoptose du cytotrophoblaste. Il est très fragmenté et de petite taille. Il est présent dès 5 SA, sa concentration augmente au cours de la grossesse et il disparaît quelques heures après l’accouchement.

Le développement du DPNI n’a été possible que grâce à l’arrivée des séquenceurs hauts débits (début des années 2000) et aux performances des logiciels bio-informatiques.

La totalité de l’ADN libre, maternel et fœtal, est séquencée.

C’est en 2011 que l’analyse de l’ADN libre circulant dans le cadre du dépistage de la trisomie 21 a été mise sur le marché.

1. Objectifs :

L’objectif du DPNI n’est pas d’étudier en détail la séquence du génome fœtal mais de mettre en évidence une sur-représentation éventuelle du nombre de copies du chromosome 21 par rapport aux autres chromosomes. Cette approche nécessite de compter un grand nombre de molécules d’ADN (plusieurs dizaines de milliers) afin de pouvoir discriminer significativement les fœtus euploïdes (deux chromosomes 21) des fœtus aneuploïdes, porteurs d’une trisomie 21 par rapport à l’ADN maternel libre : c’est le dosage chromosomique relatif.

Ce test a une excellente sensibilité et spécificité, proche de 99 %.

2. Limites de la méthode :

– Echec de la technique ;

– Faux positifs (0,1 – 0,2 %) : mosaïques confinées au placenta, jumeau évanescent, cancer maternel.

– Faux négatifs (< 1/10000) : taux faible d’ADN fœtal ou trisomie 21 en mosaïque

Un résultat positif doit toujours être confirmé par la réalisation d’un caryotype fœtal.

Le séquençage haut débit est un test de dépistage de la trisomie 21 et non un test diagnostic : le caryotype fœtal reste actuellement le seul test diagnostic.

La technique est “presque” aussi fiable pour les trisomies 13 et 18.

3. Indications du DPNI :

– Patiente avec un risque élevé de trisomie 21 (> 1/1.000) après un test de dépistage par les marqueurs sériques maternels quelle que soit la stratégie utilisée ;

– Grossesses gémellaires (bi- ou monochoriales) ;

– Antécédent personnel de grossesse avec un fœtus porteur de trisomie 21, 18 ou 13 ;

– Patiente de plus de 38 ans n’ayant pas pu bénéficier du dépistage par les marqueurs sériques maternels ;

– Couple dont l’un des parents est porteur d’une translocation Robertsonienne impliquant un chromosome 21 ;

– Patientes présentant un risque accru de trisomies 13 et/ou 18 (translocation Robertsonienne impliquant un chromosome 13, marqueurs sériques évocateurs de trisomie 18).

Le DPNI est aujourd’hui devenu du fait de son innocuité et de ses excellentes performances,  un test de dépistage indispensable pour la prise en charge des patientes enceintes à risque de trisomie 21, 13 et 18. Les indications sont actuellement limitées, mais on peut espérer que dans un avenir proche, toutes les femmes enceintes qui le désirent puissent en bénéficier.

La Haute Autorité de Santé (France) actualise ses recommandations concernant le dépistage prénatal de la Trisomie 21 le 17 mai 2017

 

La HAS précise la place du test de l’ADN libre circulant dans le sang maternel dans le cadre du dépistage de la trisomie 21 foetale (décret du 5 mai 2017).

Ainsi, ce nouveau mode de dépistage classe les femmes enceintes en trois groupes à risque différents :

      • groupe à bas risque (risque < 1/1000) ;
      • groupe à haut risque (risque ≥ 1/50) : caryotype fœtal d’emblée ;
      • groupe à risque intermédiaire (entre 1/51 et 1/1000) : proposer le test ADN libre circulant de la T21.

Aujourd’hui, la HAS recommande de proposer le test ADN libre circulant de la T21 après un dépistage combiné du 1er trimestre (ou à défaut après un dépistage par marqueurs sériques seuls au 2ème trimestre), aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1000 et 1 sur 51.

La place du caryotype fœtal reste inchangée : seul cet examen permet de poser un diagnostic.

Pour les femmes dont le risque est ≥ 1 sur 50, la HAS maintient sa recommandation de leur proposer d’emblée la réalisation d’un caryotype fœtal, mais en intégrant la possibilité pour celles qui le souhaiteraient de réaliser dans un premier temps un test ADN.

En suivant ces nouvelles recommandations la HAS évalue que le taux de détection augmenterait d’environ 15 % tandis que le nombre de caryotypes fœtaux serait divisé par quatre.

Ces nouvelles techniques permettent de dépister les trois principales trisomies (21 syndrome de Down, 13 syndrome de Patau et 18 syndrome d’Edwards) et ainsi que les anomalies des chromosomes sexuels X (syndrome de Turner) et Y (syndrome de Klinefelter) à partir d’une simple prise de sang maternel, de manière beaucoup plus performante que par le mode de dépistage habituel.

Il est impératif d’effectuer avant le DPNI l’échographie du premier trimestre, entre 11 et 14 SA et le dosage des marqueurs sériques maternels.

Le DPNI n’est pas recommandé comme un examen de première ligne.

 

Un résultat négatif de DPNI n’exclut pas à 100 % la possibilité d’une trisomie 21 ou d’une autre anomalie chromosomique.

Un résultat positif de DPNI doit être confirmé par un caryotype fœtal (choriocentèse ou amniocentèse).

Un résultat ininterprétable de DPNI implique de refaire un test ADN ou de faire un caryotype fœtal.

Points clés

Dans le sang maternel, on peut retrouver de l’ADN fœtal libre circulant. Grâce à des outils très spécifiques (séquençage haut débit, traitement informatique), on recherche une sur-représentation des chromosomes spécifiques des trisomies 21, 18 et 13 :

– un test négatif élimine 99 % des trisomies,

– un test positif a une sensibilité entre 93 et 99 %, en fonction du type de trisomie et impose donc une vérification du caryotype fœtal.

Ce test est non invasif, par simple prise de sang de la mère (donc pas de risque de fausse couche).

  • DPNI de la trisomie 21
  • Test Maternit21 PLUS

Laisser un commentaire