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1. Présentation de la pathologie :

Les hypothyroïdies vraies (HV) surviennent dans 0,3 à 0,5 % des grossesses et les hypothyroïdies infracliniques (HIC) dans 2 à 3 % des grossesses.

Les anticorps anti-TPO sont retrouvés chez 5 à 15 % des femmes en âge de procréer.

La cause la plus fréquente d’hypothyroïdie pendant la grossesse en dehors de la carence iodée est la thyroïdite auto-immune.

Une positivité des ATPO chez la femme enceinte est retrouvée chez 80 % des HV et 50 % des HIC.

L’HV se définit chez la femme enceinte par une TSH entre 2,5 et 10 mUI/L associée à une diminution de la T4L pour les normes du terme ou par une TSH supérieure à 10 mUI/L.

L’HIC se définit par une TSH entre 2,5 et 10 mUI/L avec une T4L normale pour l’âge gestationnel.

Les valeurs normales de TSH au 1er trimestre sont abaissées entre 0,1 et 2,5 mUI/L.

Ce qui signifie qu’une valeur entre 0,4 et 4 mUI/L peut être faussement interprétée comme normale.

Les valeurs normales de T4L sont difficiles à interpréter pendant la grossesse.

La T4 totale s’élève rapidement pendant le 1er trimestre de grossesse pour atteindre 150 % des valeurs normales d’une femme non enceinte (élévation de la TBG induite par les estrogènes).

Les valeurs de T4 totale aux 2ème et 3ème trimestres de grossesse correspondent aux valeurs normales hors grossesses (5–12 μg/dL, 50–150 nmol/L) multipliées d’un facteur 1,5.

L’origine auto-immune est confirmée par les titres d’ATPO et anticorps anti-TG.

2. Avis préconceptionnel :

1) En cas d’hypothyroïdie périphérique déjà connue avant la grossesse :

Il est nécessaire d’ajuster le traitement pour obtenir en préconceptionnel une TSH ≤ 2,5 mUI/L.

Il sera nécessaire en cas de grossesse de rapidement augmenter les doses de lévothyroxine.

2) En cas d’euthyroïdie préconceptionnelle et positivité des ATPO :

Il sera nécessaire de surveiller la TSH toutes les 4 à 6 semaines au cours de la grossesse afin de dépister la survenue d’une hypothyroïdie.

Cette situation est associée à un risque majoré de fausses couches et d’accouchements prématurés.

Les recommandations internationales ne se prononcent pas sur l’intérêt d’un éventuel traitement préventif en raison du manque d’études de bonne qualité.

3) Femme enceinte à risque d’hypothyroïdie :

Les facteurs de risque d’hypothyroïdie chez la femme peuvent inclure :

– Antécédents personnels ou familiaux de troubles thyroïdiens (hypothyroïdie, maladie de Basedow…) ont un risque accru de développer une hypothyroïdie pendant la grossesse.

– Exposition à des radiations (radiothérapie cervicale) ou à des antithyroïdiens (pour traiter l’hyperthyroïdie) peut augmenter le risque d’hypothyroïdie.

– Chirurgie de la thyroïde antérieure : les femmes ayant subi une chirurgie de la thyroïde antérieure, telle qu’une thyroïdectomie partielle ou totale, sont plus susceptibles de développer une hypothyroïdie si une partie importante ou la totalité de la glande thyroïde a été enlevée.

– Positivité des anticorps anti-TPO connue, 

– Conditions médicales sous-jacentes : certaines pathologies, telles que les maladies auto-immunes (maladie de Hashimoto, diabète de type I…) augmentent le risque d’hypothyroïdie.

– Grossesse : la grossesse elle-même peut être un facteur de risque d’hypothyroïdie, car la glande thyroïde doit augmenter sa production d’hormones thyroïdiennes pour répondre aux besoins accrus pendant la grossesse. 

– Antécédents d’accouchement prématuré, antécédents de fausses couches, d’infertilité.

– Autres facteurs de risque : âge de plus de 35 ans, IMC ≥ 40 kg/m2, traitement par amiodarone, lithium.

Il est important que les femmes enceintes présentant un ou plusieurs de ces facteurs de risque soient surveillées attentivement pour détecter et traiter précocement toute hypothyroïdie afin de minimiser les risques pour la santé de la mère et du fœtus.

3. Suivi de grossesse :

1) En cas de traitement pour HV ou HIC :

Dosage de la TSH :

– 30 à 40 jours après toute modification thérapeutique,

– toutes les 4 à 6 semaines ensuite.

2) En cas d’euthyroïdie et ATPO positifs en préconceptionnel :

Dosage de la TSH toutes les 4 à 6 semaines.

4. Risques et conséquences de l’hypothyroïdie sur la grossesse :

1) Retentissement maternel :

Les femmes atteintes d’hypothyroïdie ont un risque d’infertilité et une prévalence de fausses couches, anémie, hypertension gestationnelle, décollement placentaire et hémorragie du postpartum augmentés.

Les taux de TSH maternelle dans les valeurs supérieures de la normale sont également associés à une augmentation du taux de fausses couches.

2) Retentissement fœtal :

Une hypothyroïdie maternelle avérée non traitée est associée à des risques fœtaux : prématurité, petit poids de naissance, détresse respiratoire néonatale.

Les hormones thyroïdiennes sont nécessaires au développement fœtal normal.

Dans les régions sévèrement ou modérément carencées en iode, on observe une réduction du quotient intellectuel chez les enfants, corrigé par la supplémentation gestationnelle en iode.

Dans les régions non carencées en iode, on observe chez les enfants de mères hypothyroïdiennes non traitées pendant leur grossesse des anomalies dans les scores de développement neuropsychologique, les quotients intellectuels (QI), les capacités d’apprentissage à l’école.

Une T4L maternelle abaissée en début de grossesse et restant basse jusqu’à plus de 24 semaines de grossesse est associée à un déficit du développement psychomoteur significatif chez l’enfant.

En cas HIC, une étude a retrouvé une augmentation de risque d’accouchement prématuré et un taux plus élevé de transfert fœtal en unité de soins intensifs et de taux de syndrome de détresse respiratoire.

4. Risques et conséquences de la grossesse sur l’hypothyroïdie :

Au cours de la grossesse, les réponses immunitaires sont modifiées afin d’empêcher un rejet fœtal, avec notamment une augmentation d’activité du système immunitaire de type Th2 et diminution du système Th1. Il s’agit donc d’une période de relative latence et amélioration des maladies autoimmunes comme la thyroïdite de Hashimoto.

On assiste à une relative diminution des anticorps antithyroïdiens.

En revanche, en fin de grossesse ou en post-partum, le rétablissement de la balance entre l’activité immunologique de type Th1 et Th2 peut entraîner une exacerbation de la thyroïdite.

5. Traitement :

Il est basé sur la lévothyroxine, en condition d’apport nutritionnel suffisant en iode.

Les besoins sont majorés pendant la grossesse, il convient donc :

– d’augmenter de 30 à 50 % la dose du traitement prégestationnel sur les 4 à 6 premières semaines de grossesse en cas d’HV connue avant la grossesse (l’augmentation sera plus importante en cas d’absence de tissu thyroïdien persistant : ablation par iode radioactif, thyroïdectomie totale),

– en cas de TSH élevée au cours de la grossesse, la dose de substitution prescrite sera la suivante :

. 5 ≤ TSH < 10 mUI/L : 25–50 μg par jour,

. 10 ≤ TSH < 20 mUI/L : 50–75 μg par jour,

. ≥ 20 mUI/L : 75–100 μg par jour.

Les objectifs sont :

. TSH ≤ 2,5 mUI/L au 1er trimestre de grossesse,

. TSH ≤ 3 mUI/L aux 2ème et 3ème trimestres.

En cas de TSH dans les normes au cours de la grossesse avec des hormones thyroïdiennes basses, l’attitude est controversée. Le comité de rédaction des recommandations internationales suggère la mise en route d’une substitution partielle après évaluation individuelle et surveillance régulière. En cours de grossesse, le bilan biologique doit comporter le dosage de TSH et de T4L.

6. Suivi post-partum :

Dans la plupart des cas, la dose de lévothyroxine peut être diminuée à la dose requise avant la grossesse.

Il convient d’adapter le traitement en fonction de la clinique et réaliser un dosage de TSH 4 à 6 semaines après l’accouchement.

Femme enceinte a risque dhypothyroidie

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Recommandation : prise en charge des hypothyroïdies chez l’adulte

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