Cancer du sein : bilan d’extension

Après que le triplet diagnostique aura permis d’établir le diagnostic de cancer du sein et de classer la tumeur et l’atteinte ganglionnaire, définir le T et le N de la classification internationale de l’UICC, se pose le problème de la détermination d’un éventuel état métastatique concomitant.

Le risque métastatique est fonction de l’extension locale et régionale de la maladie.

La diffusion métastatique peut être évidente au moment du diagnostic car symptomatique ; elle nécessite alors la mise en jeu des procédures de diagnostic habituelles nécessaire à la confirmation de la nature métastatique du symptôme considéré. 

Les ponctions orientées par échographie, tomodensitométrie ou bientôt par IRM permettent d’affirmer la nature secondaire des lésions suspectes.

Deux questions se posent aujourd’hui : faut-il réaliser pour chaque patiente atteinte de cancer du sein un bilan systématique à la recherche d’une éventuelle dissémination métastatique infraclinique et quels sont les termes de ce bilan quand il doit être réalisé ?

La réunion de consensus de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire tenue à Lyon en novembre 1991 apporte des réponses graduées mais dont les paramètres de choix de décision sont pour la plupart obtenus par le geste chirurgical locorégional :

1. Il ne faut pas faire de bilan d’extension en cas de cancer in situ.

2. Pour les tumeurs centimétriques sans atteinte ganglionnaire axillaire métastatique ni facteurs de mauvais pronostic, il ne faut pas faire de bilan d’extension. 

3. Pour les autres tumeurs, le bilan d’extension est à pondérer des facteurs de mauvais pronostic en particulier dans les situations cliniques suivantes où le risque métastatique immédiat est important : cancer inflammatoire ou localement évolué ou fixé au plan profond ou à la peau ou avec adénopathies axillaires fixées.

Dans ces cas, on recommande :

– une scintigraphie osseuse,

– une radiographie pulmonaire,

– une échographie abdominale,

– et un bilan biologique : numérations globulaires et plaquettaires, fonctions hépatiques,

– ainsi que les marqueurs tumoraux (ACE et CA 15-3) dont la sensibilité et la spécificité sont reconnues par la plupart des équipes. Rappelons que ni l’un ni l’autre n’ont leur place en diagnostic ou en dépistage. Leur dosage en cas de présence de facteurs de mauvais pronostic pourra servir de valeur de référence.

CONCLUSION

Le bilan d’extension n’est plus systématique mais pondéré par les facteurs de pronostic.

B I L A N   D ‘E X T E N S I O N  : 

1. Examens radiologiques :

Certains examens sont pratiqués de principe, d’autres à la demande, en fonction du contexte ou des signes d’appel cliniques ou biologiques.

1) Radiographie pulmonaire :

Elle révèle exceptionnellement des métastases pulmo­naires ou pleurales infracliniques. Cet examen est toujours normal dans le bilan des petites tumeurs. Il est toutefois pratiqué à titre systématique, plus à titre de bilan général à la recherche d’un état pathologique associé, en particulier avant une anesthésie, qu’à titre de bilan d’extension. Il constitue également un document de référence pour la surveillance ultérieure, en notant en particulier les séquelles de tuberculose ou de traumatisme thoracique.

2) Radiographies squelettiques :

Elles ne sont pas pratiquées à titre systématique, en raison de la plus grande sensibilité de la scintigraphie ; elles seront donc indiquées à la demande, en fonction d’une éventuelle fixation scintigraphique ou d’un signe clinique d’appel.

Les clichés localisés peuvent montrer une anomalie bénigne expliquant la symptomatologie ou la fixation scintigraphique : pathologie rhumatologique, maladie de Paget, fracture traumatique. Ils peuvent au contraire confirmer la nature métastatique d’anomalies scintigraphiques et préciseront alors leur caractère lytique, mixte ou condensant.

3) Echographie hépatique :

Elle n’est pas systématique au cours du bilan préthérapeutique, car les métastases hépatiques cliniquement et biologiquement muettes sont exceptionnelles au cours d’un premier examen.

Ce n’est que lorsqu’il existe des signes d’appel cliniques ou biologiques que l’on pratique une échographie hépatique, complétée en cas de doute par un examen tomodensitométrique, réalisé en deuxième intention, après l’échographie.

4) Tomodensitométrie cérébrale : 

Elle a été évaluée dans le cas de patientes à très haut risque métastatique, afin de traiter dans de bonnes conditions d’efficacité des métastases cérébrales infracliniques ; cet examen s’est montré inefficace dans la détection de ces métastases infracliniques et sans influence déterminante sur les modalités du traitement. Au contraire si existent des signes de localisation neurologique ou des signes d’hypertension intracrânienne, l’indication de cet examen est indiscutable.

5) Autres examens radiologiques :

D’autres examens radiologiques (digestifs, échographie pelvienne…) peuvent être pratiqués à la demande en fonction des signes d’appel, plus souvent en raison d’une pathologie annexe dans le cadre du bilan général que dans le contexte purement cancérologique.

Au total, les examens radiologiques suffisamment déterminants pour être pratiqués à titre systématique dans le bilan préthérapeutique sont la mammographie et la radiographie pulmonaire. Les autres examens peuvent être indiqués en fonction du contexte ou à la demande, devant un signe d’appel clinique, biologique ou scintigraphique.

2. Scintigraphie osseuse : Cf chapitre spécial