Cancer du sein : chirurgie loco-régionale

1. Objectifs du traitement chirurgical :

1) Principaux :

Au début du siècle et jusque dans les années 60, l’objectif du traitement était de retirer largement la tumeur avec la totalité de la glande mammaire et des ganglions assurant le drainage lymphatique de la glande.

Cet objectif a conduit les chirurgiens à proposer des opérations de plus en plus mutilantes, enlevant non seulement le sein et les ganglions axillaires avec les pectoraux mais aussi les ganglions mammaires internes, réalisant ce qu’on a appelé la mastectomie radicale élargie ; quelques-uns ont même tenté d’élargir encore l’opération en faisant un curage sus-claviculaire et un curage médiastinal.

Ces opérations superradicales n’ont pas permis d’obtenir une amélioration réelle de la survie des malades et peu de chirurgiens ont été au-delà de la mastectomie radicale élargie.

Puis on a assisté à une désescalade des indications de la chirurgie radicale élargie, avec l’abandon de la mastectomie radicale de Halsted au profit de la mastectomie radicale modifiée conservant le grand pectoral.

Enfin, le principe même de l’ablation de la glande a été remis en question grâce au traitement radiothérapique. Depuis le début des années 80, le traitement conservateur est devenu le traitement loco-régional standard pour les petits cancers.

L’évolution dans les indications chirurgicales du traitement du cancer du sein a été rendue possible par différents facteurs :

– Le premier est l’introduction en cancérologie de la méthode statistique reposant sur les essais thérapeutiques : c’est la seule méthode susceptible d’apporter une réponse qui tienne compte des fluctuations dues au hasard. Elle permet de comparer objectivement les résultats de deux traitements et d’affirmer que l’un des traitements est meilleur si la différence entre les taux de survie est significative.

– Le deuxième facteur qui a permis l’évolution du traitement du cancer du sein est le changement de conception du développement de la maladie cancéreuse dans l’organisme. Jusque dans les années 60, la conception mécaniste, développée par Halsted et ses élèves, est restée la seule hypothèse valable, justifiant ainsi la chirurgie radicale et radicale élargie. Cette conception biologique affirmait que le cancer du sein était d’abord une maladie locale et que sa dissémination et sa généralisation se faisaient progressivement. Cette dissémination était supposée se faire de proche en proche, empruntant les voies lymphatiques puis la voie sanguine pour se fixer successivement au niveau de différents organes-cibles rencontrés sur le trajet du courant sanguin.

Cette théorie a été progressivement abandonnée et remplacée par une hypothèse plus adaptée à nos concepts biologiques modernes. Selon cette nouvelle hypothèse, développée au cours des années 70, le cancer du sein fait partie d’une maladie générale dès sa naissance. La notion de maladie générale ne remet pas en cause la notion de point de départ localisé, mais souligne le rôle important des facteurs génétiques de l’hôte favorisant le développement de la tumeur.

Des études de cinétique cellulaire ont montré que les métastases à distance peuvent apparaître très tôt, avant même parfois que la tumeur du sein ne soit cliniquement décelable. La valeur pronostique des métastases ganglionnaires permet de prévoir l’apparition de métastases à distance.

De nombreuses études pronostiques ont montré que le risque métastatique est bien corrélé au nombre de ganglions envahis. Une telle conception évoquant la réalité d’une maladie d’emblée générale et focalisant l’intérêt sur le traitement systémique devait avoir pour conséquence une désaffection partielle pour les traitements locorégionaux radicaux.

– Le troisième facteur ayant favorisé cette désescalade des procédés chirurgicaux est l’attention grandissante des cancérologues portée au retentissement psychologique des traitements mutilants. Cette prise de conscience de l’importance des facteurs psychologiques a favorisé l’essor du traitement conservateur et celui de la reconstruction mammaire pour les femmes qui ont subi une mastectomie.

Aujourd’hui, on peut dire que l’importance du traitement loco-régional doit être liée au stade de la maladie. Si la maladie est déjà disséminée dans l’organisme, le traitement loco-régional ne peut prétendre avoir un effet curatif et la priorité doit être donnée aux traitements systémiques. Au contraire, si le cancer paraît limité à l’organe-cible et ne dépasse pas les premiers relais ganglionnaires, la chirurgie et/ou la radiothérapie permettent un contrôle local satisfaisant.

2) Secondaires :

Les objectifs principaux de la chirurgie à visée curative visent à allonger l’espérance de vie des patientes, quant aux  objectifs secondaires du traitement, ils ont pour but d’améliorer la qualité de cette survie.

Ils concernent aussi bien le sein et la signification symbolique et esthétique qu’il représente que le traitement des aires ganglionnaires où les objectifs secondaires se concentrent sur la limitation des séquelles fonctionnelles.

La possibilité aujourd’hui de proposer un traitement conservateur à la place de la mastectomie est un grand progrès sur le plan psychologique comme l’ont montré plusieurs études.

Cette amélioration n’était pas aussi évidente qu’il paraissait, car il fallait tenir compte de l’angoisse que pouvait susciter chez la femme le fait de conserver le sein atteint et la crainte de voir réapparaître le cancer.

Au plan technique, on observe depuis quelques années une réflexion sur les techniques de tumorectomies et de mastectomies partielles visant à améliorer la qualité du résultat esthétique final.

Des raffinements ont été proposés également dans la technique du curage axillaire pour diminuer les séquelles motrices et sensitives au niveau du membre supérieur ainsi que les risques de lymphœdèmes. Les premiers perforants intercostaux sont de plus en plus souvent préservés ; la veine axillaire n’est plus dénudée car l’exérèse des lymphatiques périveineux augmente sensiblement le risque de lymphœdème du membre supérieur.

Un autre objectif secondaire consiste à préserver autant que possible le capital immunitaire que représentent les ganglions non envahis. Des études expérimentales ont montré qu’il existe un potentiel de défense immunitaire au niveau des ganglions lymphatiques. Ceux-ci ne sont pas, comme on a longtemps pensé, un simple réceptacle ou filtre passif susceptible de “piéger” les cellules métastatiques.

2. Techniques chirurgicales :

1) Généralités :

a) Préparation cutanée :

Le point particulier réside dans le fait que la région axillaire est pileuse et présente une concentration de germes plus élevée.

La préparation ne doit donc pas être négligée et comporte la veille de l’opération, le plus tard possible, un rasage des poils axillaires. Ce rasage doit être fait après un savonnage rigoureux de la région. Il doit être le plus atraumatique possible afin d’éviter les petites blessures au niveau desquelles se développent, en quelques heures, des colonies de germes.

Par mesure de prudence, une nouvelle douche avec savonnage est faite le matin de l’opération pour supprimer les effets de la transpiration nocturne.

b) Installation :

L’installation est un moment important de l’opération. Certains opérateurs laissent le bras écarté du corps à 90° reposant sur une tablette latérale ou un appui-bras. L’inconvénient de cette position est de mettre en tension les muscles pectoraux et de fermer l’accès au 2ème et surtout 3ème espaces de Berg. Il peut donc sembler préférable de placer le bras dans une position qui soulage la tension des pectoraux, c’est-à-dire l’avant-bras plié à 90° sur le bras et maintenu au-dessus de la tête du malade par un système de suspension utilisant l’arceau de l’anesthésiste ou un appui-bras articulé. La meilleure installation concilie en fait les deux positions : le membre supérieur est badigeonné dans son entier de même que l’hémithorax homolatéral. Le bras est alors enveloppé dans un jersey stérile et peut reposer horizontalement sur une tablette recouverte d’un champ stérile. Puis le bras étant mobile, il est très facile de le relever et le suspendre à l’arceau de l’anesthésiste pour faciliter le curage au niveau des 2ème et 3ème espaces de Berg.

Cette technique d’installation convient aux curages axillaires réalisés dans le cadre de la mastectomie radicale modifiée ou du traitement conservateur où le grand pectoral est toujours conservé. Dans la mastectomie radicale, avec sacrifice des pectoraux, la mobilisation du bras n’est plus nécessaire et il peut être installé de manière fixe à l’horizontale.

Une préparation cutanée très soigneuse et large doit être effectuée, bras, avant-bras, thorax (faces antérieure et latérale), cou, épaule.

Les champs doivent être installés de manière à dégager une surface rectangulaire comprenant l’aisselle avec les reliefs du grand pectoral, la racine du bras à sa face interne et la face externe du grand dorsal en dehors.

Vers le bas, la limite du champ opératoire doit atteindre les dernières côtes en dedans ; le sein est totalement dégagé.

L’opérateur s’installe du côté du sein pathologique, face au creux axillaire, l’aide de l’autre côté de la table d’opération.

c) Lymphostase :

Elle doit être rigoureuse pour faciliter les suites opératoires. Elle repose sur la ligature systématique de tous les pédicules cellulo-graisseux profonds, qu’ils contiennent ou non des pédicules vasculaires visibles. Cette technique doit être particulièrement rigoureuse en haut, sous la veine axillaire et dans le prolongement supéro-interne. Ces ligatures peuvent être effectuées par fil ou clip, résorbables ou non. L’utilisation des clips assure un gain de temps non négligeable.

d) Soins postopératoires :

– A la fin de l’intervention, on contrôle l’étanchéité de la cicatrice au moment de la mise en dépression du drainage. Il peut être nécessaire de rajouter un point pour assurer cette étanchéité.

– Aucune antibiothérapie systématique n’est donnée dans ce type d’intervention excepté dans le cas des adénopathies ulcérées et surinfectées. Dans ce cas, le choix des antibiotiques est guidé par le prélèvement bactérien préopératoire et le résultat de l’antibiogramme.

– Le pansement n’est pas touché avant le troisième jour sauf s’il est souillé de sang.

– Les drains aspiratifs sont enlevés vers le sixième jour même s’ils donnent encore plus de 20 ml/24 h.

– Une kinésithérapie est faite systématiquement en cas de curage axillaire.

2) Traitements conservateurs :

Depuis une quinzaine d’années, le traitement conservateur est de plus en plus largement reconnu comme traitement de choix des petits cancers du sein inférieurs à 2, 3 ou 4 cm selon les auteurs.

Ce traitement associe une chirurgie non mutilante (tumorectomie large ou quadrantectomie) avec un curage ganglionnaire axillaire et une irradiation de l’ensemble de la glande.

L’étendue du curage axillaire peut varier selon les protocoles, mais comporte toujours au moins l’ablation de tous les ganglions situés au niveau du premier étage de Berg, c’est-à-dire au-dessous du petit pectoral.

Il doit être obligatoirement suivi dans le mois post-opératoire par une irradiation du sein restant ; une surimpression sur le lit tumoral est souvent proposée ainsi qu’une irradiation complémentaire des aires ganglionnaires lorsque les ganglions sont métastatiques.

Ce traitement conservateur s’adres­se donc aux tumeurs non évolutives dont la taille est inférieure ou égale à 3 cm et de siège non rétro-aréolaire. Il a pour buts :

– par l’exérèse tumorale :

. d’éradiquer le foyer tumoral,

. de permettre un diagnostic histologique précis de l’ensemble de la tumeur, et une étude des récepteurs hormonaux,

– par le curage ganglionnaire : de connaître le statut ganglion­naire précis d’où découlera la conduite thérapeutique ultérieure, le tout permettant une classification précise.

a) Tumorectomie : Cf chapitre spécial

b) Quadrantectomie : Cf chapitre spécial

Préconisée par certains car “passant” plus au large de la tumeur, elle procède des mêmes principes que la tumorectomie, mais emporte une zone plus importante de parenchyme mammaire péritumoral.

Elle ne doit être réalisée que sur des seins assez volumineux, en raison du préjudice esthétique qu’elle peut entraîner.

Elle est réalisée le plus souvent par incision radiée ou arciforme.

Les modalités de drainage et de fermeture cutanée sont identiques à celles de la tumorectomie.

3) Traitements radicaux :

a) Mastectomie radicale modifiée (MRM) : opération de Patey puis Madden  : Cf chapitre spécial

b) Mastectomie radicale : opération de Halsted :

Elle est exceptionnellement réalisée actuellement car elle entraîne des préjudices esthétiques et fonctionnels, et n’apporte aucune amélioration de la survie par rapport à la mastectomie radicale modifiée.

L’intervention consiste en l’ablation des deux muscles pectoraux en bloc avec la glande, associée à un curage axillaire complet.

L’opération est rapide et peut être réalisée facilement en une heure y compris la mastectomie. Mais le résultat morphologique et fonctionnel est très mutilant.

c) Mastectomie radicale élargie :

Elle consiste à faire en plus de l’opération de Halsted un curage mammaire interne. Une fois le curage axillaire terminé et la mastectomie faite, le curage mammaire interne est fait après avoir réséqué les deuxième, troisième et quatrième cartilages costaux. Cette résection est facilitée par la désinsertion du grand pectoral au cours du Halsted.

 3. Complications chirurgicales :

1) Complications peropératoires :

Elles surviennent au moment du temps de dissection axillaire. Le curage axillaire dans sa forme la plus habituelle, c’est-à-dire avec conservation des pédicules vasculo-nerveux et des muscles pectoraux, ne donne que peu de complications peropératoires. Dans cette forme où il n’existe pas d’adénopathie ulcérée ou adhérente à la veine axillaire, le risque de blessure vasculaire est faible.

Néanmoins, si l’une des veines afférentes est blessée avant d’être liée, il est très facile de la récupérer et d’en faire l’hémostase. Le seul danger réel est une blessure au ras de l’embouchure dans la veine axillaire réalisant une déchirure latérale. Le saignement est alors abondant et il faut commencer par comprimer la veine au niveau de sa blessure, puis placer un clamp vasculaire de part et d’autre de la plaie et suturer la veine avec un surjet de fil monobrin 4 ou 5/0. On vérifie l’étanchéité en relâchant les clamps. Il faut seulement faire attention à ne pas créer une sténose de la veine en suturant sa paroi latérale pour ne pas risquer de thrombose ultérieure.

Il faut aussi se méfier de ne pas blesser la veine dans sa partie haute, en arrière du tendon du petit pectoral, et dans le défilé costoclaviculaire. Lorsqu’on sectionne le tendon du petit pectoral, il faut le faire au ras de la coracoïde en ayant pris soin de passer un doigt sous le tendon pour refouler la veine à distance.

La dissection reste dans tous les cas trop à distance de l’artère axillaire et des branches du plexus brachial pour risquer une lésion de celles-ci.

La blessure accidentelle des nerfs du grand dentelé et du grand dorsal est exceptionnelle. Elle est à l’origine d’une paralysie musculaire gênante que la suture du nerf ne parvient généralement pas à éviter.

2) Complications postopératoires immédiates :

a) Lymphorrhée :

La plus fréquente est la lymphorrhée qui, lorsqu’elle ne dépasse pas quelques jours et une quantité globale de 200 à 300 ml, ne doit pas être considérée comme une véritable complication.

Il n’en est plus de même lorsqu’elle est beaucoup plus abondante et surtout lorsqu’elle ne se tarit pas en une dizaine de jours. Elle pose alors le problème de la durée du drainage aspiratif. Beaucoup pensent aujourd’hui que le maintien de ce drainage est plus nuisible qu’utile. Il fait, de plus, courir le risque d’une infection secondaire.

Au-delà de 6 jours, il vaut mieux le retirer et ponctionner l’épanchement tous les 2 ou 3 jours en fonction de sa rapidité de reproduction. Mais la ponction aussi fait courir le risque de surinfection.

En cas de lymphocèle infectée, il faut rouvrir la cicatrice sous anesthésie locale et drainer largement la poche par une lame. Une antibiothérapie par voie générale est prescrite en fonction du résultat des prélèvements.

Ces lymphorrhées persistantes peuvent durer plusieurs semaines et, plus rarement, quelques mois. Elles sont extrêmement gênantes pour les malades qui sont handicapées pour leur réinsertion dans la vie active. Elles peuvent aboutir à un enraidissement de l’épaule en empêchant la rééducation de celle-ci et en provoquant l’immobilisation spontanée du membre supérieur par la malade qui se polarise psychologiquement sur son épanchement axillaire.

Pour toutes ces raisons, la lymphostase peropératoire doit être extrêmement minutieuse même si elle prolonge la durée de l’opération. Ce temps perdu est peu de chose par rapport au temps qu’il faudra passer avec la malade en consultation postopératoire pour essayer de tarir sa lymphorrhée.

b) Hémorragie :

L’hémorragie postopératoire immédiate est très rare ; elle n’est jamais cataclysmique. Mais elle peut justifier une réintervention en urgence pour lier un vaisseau dont la ligature n’a pas tenu.

c) Infections :

Les infections post-opératoires sont exceptionnelles et se résument aux lymphocèles infectées secondairement.

d) Douleurs :

Les douleurs postopératoires sont fréquentes et d’intensité variable. Elles sont parfois difficiles à calmer.

Bien que dépendant pour chaque malade de son état psychologique et de son degré d’anxiété qui peut rendre insupportable une douleur modérée, il ne faut jamais les négliger. Qu’elles soient réelles ou majorées, il faut tâcher de les soulager par des calmants distribués régulièrement dans la journée et non lorsque la douleur paraît s’intensifier. Les anxiolytiques doivent y être associés. Surtout le dialogue peut aider la malade en la rassurant sur l’origine de ces douleurs. Il est préférable d’éviter la mobilisation de l’épaule à ce moment et de ne la reprendre qu’après sédation.

Une douleur très aiguë et très localisée apparaissant avec certains mouvements peut être due au drainage de Redon dont le tube rigide peut irriter un nerf. Cette douleur est rapidement calmée en retirant partiellement ou totalement le drainage.

e) Raideurs de l’épaule :

Les enraidissements de l’épaule sont dus à une immobilisation prolongée qui n’a pas de raison d’être dans ce type de chirurgie. L’immobilisation sans contention est conseillée durant les 3 ou 4 premiers jours pour faciliter l’arrêt de la lymphorrhée. Au-delà, une mobilisation douce et active permet de retrouver une épaule normale en quelques semaines.

3) Complications chirurgicales tardives (Cf. Chapitre du curage axillaire).