Les IST chez l’enfant comprennent les maladies transmises par la mère, responsables de fœtopathies ou de maladies néonatales parfois gravissimes, ainsi que les infections acquises après la période néonatale.
La présence d’une IST chez un enfant doit toujours faire évoquer la possibilité d’un sévice sexuel, souvent difficile à prouver, avec ses implications médico‑légales et psychosociales majeures.
Le problème est rendu plus complexe par la présence d’infections néonatales prolongées à révélation parfois tardive ou d’une éventuelle transmission non vénérienne pour certaines infections sexuellement transmissibles.
Les IST chez l’enfant concernent donc :
1. les infections ano-génitales de l’enfant pour lesquelles il faut toujours évoquer la possibilité d’un abus sexuel,
2. les infections materno-fœtales transplacentaires ou transmises au nouveau‑né lors de l’accouchement.
1. Conséquences néonatales des IST :
1) Neisseria gonorrhϾ :
L’infection est souvent asymptomatique chez la femme enceinte. Elle peut entraîner un avortement après la 18ème semaine ou RPM avec accouchement prématuré. L’enfant présente une conjonctivite bilatérale, purulente apparaissant généralement dans la première semaine de vie.
Le diagnostic est fait par une culture du frottis conjonctival ou du liquide gastrique.
Un traitement parentéral est indiqué : céfotaxime, 100 mg/kg IM en dose unique, associé à un traitement local (lavage des yeux et application de tétracycline 1 % en pommade).
Le risque d’ophtalmie gonococcique chez le nouveau-né avec menace de cécité justifie la prévention systématique par l’instillation de collyre à la tétracycline 1 % à la naissance, préférable au nitrate d’argent (méthode de Credé), qui semble moins efficace et peut induire des conjonctivites chimiques.
2) Chlamydia trachomatis :
La transmission se fait à la naissance à partir d’un col utérin infecté.
Les principales manifestations de l’infection à Chlamydia trachomatis sont par ordre de fréquence :
– une conjonctivite apparaissant entre le 5ème et le 14ème jour,
– une atteinte naso‑pharyngée,
– une otite moyenne,
– et une pneumopathie alvéolo-interstitielle.
La conjonctivite sera traitée par érythromycine, 50 mg/kg/j en 4 doses pendant 14 jours, à poursuivre pendant 3 semaines en cas de pneumopathie associée.
3) Treponema pallidum :
Les échecs de la prévention s’observent principalement dans les milieux défavorisés ou marginaux en cas de grossesse non déclarée, mais on peut aussi les rencontrer au cours de grossesses régulièrement suivies, lorsque la contamination est tardive.
Le fœtus est infecté par voie hématogène dès la 16ème semaine de grossesse.
Les échecs du traitement peuvent se voir lorsque la mère a été traitée par macrolides ou après la 20ème semaine.
Le tréponème peut être responsable de MIU, d’accouchement prématuré et de syphilis congénitale. Celle‑ci peut se manifester à la naissance ou dans les semaines qui suivent par des lésions cutanéo‑muqueuses et polyviscérales (forme précoce floride).
Les manifestations tardives apparaissent à partir de la 7ème année et comportent principalement des dystrophies osseuses associées à une atteinte oculaire, dentaire et une surdité. Il existe des formes pauci‑symptomatiques (érythème fessier, rhinite, dermatose bulleuse, hépatite) et latentes.
Le traitement préconisé pour la syphilis congénitale : Cf chapitre spécial
Après traitement, l’enfant devra être suivi cliniquement, biologiquement et radiologiquement, le VDRL devra être régulièrement contrôlé dans le sang et dans LCR jusqu’à négativation (environ 6 à 12 mois).
Il est recommandé de traiter systématiquement par la pénicilline à la naissance les enfants dont la mère a été traitée par l’érythromycine pendant la grossesse.
4) Herpès simplex :
L’herpès néonatal est une infection sévère dominée par ses complications méningo‑encéphalitiques ou septicémiques, son taux de mortalité de 20 % malgré le traitement antiviral et ses séquelles neurologiques en cas de survie.
Il est dû dans la majorité des cas à Herpes simplex virus (HSV 2) transmis par la mère au cours de l’accouchement (15 % des poussées d’herpès génital seraient à HSV 1).
Le risque est beaucoup plus élevé en cas de primo-infection herpétique maternelle qu’en cas de récurrence.
L’atteinte in utero est rare :
– Avant la 20ème semaine : elle est responsable d’avortement spontané et de malformations congénitales (microcéphalies, atteinte oculaire).
– Si l’infection maternelle est plus tardive : on observe un taux important d’accouchement prématuré et un RCIU.
5) Virus des papillomes humains :
La transmission materno‑fœtale est faible, de l’ordre de 4 % ; elle se fait essentiellement pendant l’accouchement, mais pourrait également avoir lieu avant la naissance.
Les localisations chez l’enfant sont laryngées (papillomatose laryngée juvénile), ano-génitales et conjonctivales.
La papillomatose laryngée juvénile ou papillomatose respiratoire récurrente est diagnostiquée dans la majorité des cas avant l’âge de 5 ans devant un tableau comprenant enrouement, dyspnée, cyanose et dysphonie. Après excision des lésions, le taux de récidive est élevé.
La papillomatose respiratoire récurrente est principalement associée aux Papillomavirus maternels 6 et 11. Les carcinomes invasifs sont rares.
En pratique, si des condylomes sont dépistés pendant la grossesse, le traitement utilisé doit être sans risque pour le fœtus (Cf chapitre spécial).
Les enfants devront être suivis régulièrement pour rechercher des signes respiratoires en relation avec une papillomatose laryngée.
6) Cytomégalovirus :
L’infection à cytomégalovirus (CMV) est la première cause des infections virales congénitales.
L’enfant est contaminé in utero par voie hématogène et les plus grands risques d’embryopathie avec séquelles graves s’observent au cours des primo-infections maternelles du premier trimestre de la grossesse.
Les femmes exposées dans leur profession (contacts multiples avec des enfants) sont particulièrement à risque.
L’identification d’une primo-infection par la recherche d’anticorps IgM anti-CMV comporte un certain nombre de faux positifs et de faux négatifs. L’amniocentèse peut permettre de préciser le diagnostic.
7) Virus de l’hépatite B :
La transmission est intra-utérine dans 10 % des cas, la majorité des enfants sont contaminés à la naissance ou dans la période post-partum précoce.
A la naissance, l’infection est le plus souvent asymptomatique, mais un grand nombre d’enfants (60 à 90 % des cas) développeront une hépatite chronique.
L’administration de gammaglobulines associées à une vaccination contre l’hépatite B à la naissance permet de réduire considérablement le nombre de porteurs.
2. IST acquises en dehors de la période périnatale :
Outre le diagnostic de l’infection, la difficulté principale est d’en prouver l’origine, en particulier pour les sévices sexuels. La fréquence des sévices sexuels chez l’enfant est difficile à évaluer.
Les abus sexuels sont particulièrement fréquents vers l’âge de 6-7 ans et 13-14 ans.
Parmi les germes responsables, seul Chlamydia trachomatis semble avoir une transmission exclusivement sexuelle ; pour Neisseria gonorrhœæ, Treponema pallidum, le virus herpès et Trichomonas vaginalis, celle-ci est très probable, mais d’autres modes de contamination doivent être évoqués.
Pour le virus des papillomes humains, l’infection n’est le plus souvent pas transmise sexuellement (tableau ci-dessous).
Principaux agents sexuellement transmissibles responsables
d'infections materno-fœtales et materno‑infantiles
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Bactéries |
‑ Neisseria gonorrhœæ, ‑ Chlamydia trachomatis, ‑ Treponema pallidum, ‑ Mycoplasma hominis, ‑ Ureaplasma urealyticum, ‑ Streptocoques du groupe B (?). |
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Virus |
‑ Herpes simplex virus I et II, ‑ cytomégalovirus, ‑ virus de l'hépatite B et C, ‑ virus des papillomes humains, ‑ virus de l'immunodéficience humaine. |
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Levures |
‑ Candida. |
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Ectoparasitoses |
- Phtirus pubis, - Sarcoptes scabiei. |
Il n’existe pas de signe clinique pathognomonique d’un sévice sexuel. Le diagnostic est généralement basé sur un faisceau d’indices après évaluation globale, à la fois sociale, psychologique, clinique et microbiologique (tableau II). Il faut souligner que l’examen clinique est rigoureusement normal dans un quart des cas.
La suspicion d’un sévice sexuel oblige le médecin à prendre les dispositions utiles à la préservation de l’équilibre psychologique de l’enfant et de sa santé physique. En cas d’urgence, il faut saisir le procureur de la République. Une hospitalisation peut parfois être utile.
Elle permet d’observer l’enfant en dehors de son contexte familial et de compléter le bilan clinique et psychosocial.
1) Syphilis :
La syphilis dans sa forme acquise a la même présentation que chez l’adulte et le schéma de traitement est identique.
2) Herpès génital :
Lorsqu’un enfant présente un herpès génital, il est important de préciser le type d’herpès : Herpes simplex virus 1 ou 2 (HSV 1 ou HSV 2).
Les infections à HSV1 sont généralement à transmission non sexuelle, bien que quelques cas de transmission sexuelle aient été rapportés.
Une infection à HSV 2 doit faire pratiquer une enquête approfondie. Les primo-infections seront traitées par aciclovir.
3) Vulvo-vaginites et urétrites :
Les vulvo-vaginites et urétrites sont les manifestations cliniques les plus fréquentes. On retrouve les mêmes germes que chez l’adulte, mais chez la petite fille Neisseria gonorrhœæ et Chlamydia trachomatis se présentent le plus souvent sous forme de vulvo-vaginite et non de cervicite.
Les prélèvements peuvent être faits à travers l’orifice hyménéal.
– Pour Neisseria gonorrhœæ : il est indispensable de poser le diagnostic par culture pour différencier le gonocoque des Neisseria saprophytes. On met en évidence une co‑infection à Chlamydia trachomatis dans 30 % des cas de gonococcie.
Environ 20 % des cas de Neisseria gonorrhœæ prouvés par culture sont asymptomatiques et le pourcentage est encore plus élevé lors d’infections pharyngées ou rectales.
– Pour Chlamydia trachomatis : la contamination est uniquement sexuelle.
– Trichomonas vaginalis se transmet essentiellement par voie sexuelle, un petit nombre de cas pourrait être transmis par un autre mode.
Le traitement est adapté au germe.
4) Condylomes ano‑génitaux de l’enfant :
Chez l’enfant, les condylomes prédominent dans la région périanale et l’on distingue quatre modes de transmission :
– transmission materno‑fœtale avec un âge moyen d’apparition de 2 ans et 10 mois,
– auto‑inoculation ou hétéro‑inoculation à partir de verrues des mains pour les Papillomavirus 1 et 2 qui représenteraient environ un tiers des cas,
– transmission par des objets de toilette, contact non sexuel, bain partagé avec un adulte,
– contamination lors de sévices sexuels, qu’il faut d’autant plus suspecter que l’âge de l’enfant est élevé et qu’il présente des lésions muqueuses.
En pratique, en présence de condylomes ano‑génitaux chez un enfant, il faut :
– rechercher une infection à Papillomavirus en d’autres sites (verrues vulgaires),
– faire un typage pour les types 1, 2, 6, 11, 16, 18, 31,
– examiner les parents et en particulier faire un examen gynécologique de la mère à la recherche d’une infection verticale (identité des virus chez la mère et l’enfant).
Une enquête à la recherche de sévices sexuels est nécessaire.
Le traitement (laser CO2, électrocoagulation) impose une anesthésie générale et permettra de compléter l’examen des organes génitaux à la recherche des signes associés de sévices sexuels.
La prévalence importante de condylomes chez des enfants parfois très jeunes est préoccupante quant aux risques oncologiques à long terme.
CONDUITE A TENIR EN CAS DE SUSPICION DE SEVICES SEXUELS
1. Interroger l’enfant, puis ses parents.
2. Evaluer le contexte familial, rechercher des signes d’appel (modification du comportement, difficultés scolaires, retard staturo‑pondéral).
3. Rechercher des stigmates de violence physique (syndrome des enfants battus).
Nb : on estime que 30 % des enfants battus sont victimes de sévices sexuels.
4. Rechercher des lésions traumatiques ano‑génitales récentes ou cicatricielles.
Nb : la béance ou l’irrégularité des contours de l’hymen sont d’interprétation difficile car il existe une grande variabilité physiologique.
5. Si l’abus sexuel date de moins de 72 heures, un prélèvement doit être fait immédiatement à la recherche de sperme.
Éventuellement : immunoglobulines spécifiques et vaccination contre l’hépatite B, discuter un traitement antirétroviral.
6. Faire des prélèvements systématiques en plusieurs sites (vagin, urètre, rectum et pharynx) pour N. gonorrhœæ, C. trachomatis, Trichomonas et Gardnerella vaginalis, plus les germes non spécifiques.
7. Faire une sérologie pour la syphilis, les hépatites B et C et le VIH (à répéter dans 2 à 3 mois).
8. Chez l’adolescente, pratiquer un test de grossesse.
9. En cas de confirmation d’un abus sexuel, les frères et les sœurs doivent également être examinés.
A consulter aussi : Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles
3. Conclusion :
Les infections materno-fœtales et materno-infantiles d’origine bactérienne sont relativement bien maîtrisées grâce à une prévention et des traitements efficaces. Par contre les infections virales (CMV, herpès) restent problématiques, les formes maternelles asymptomatiques étant très fréquentes.
Les IST acquises en dehors de la période périnatale doivent toujours faire évoquer la possibilité d’un abus sexuel, souvent difficile à prouver, avec ses implications médico-légales et psychosociales majeures ; le problème est rendu plus complexe par la présence d’une éventuelle transmission non vénérienne pour certaines IST.
