Amniocentèse tardive : technique

1. Environnement :

La malade vient en hôpital de jour ou en ambulatoire.

L’examen sera fait dans un local permettant une asepsie chirurgicale.

Un échographe est indispensable pour la localisation placentaire, fœtale et la recherche d’une citerne de liquide amniotique abordable sans danger pour celui-ci.

Une tocolyse par ß-mimétiques (suppositoires ou voie parentérale) souvent utile au troisième trimestre, sera instaurée 30 mn avant l’acte afin d’être efficace.

La connaissance du groupe sanguin et du Rhésus de la patiente est impérative.

Le jeûne n’est pas indispensable, sauf si une décision d’extraction fœtale dans les heures qui suivent dépend des résultats de la ponction.

Un contrôle échographique immédiat vérifiera l’absence de saignement intra-amniotique prolongé au point de ponction, ainsi que la présence de mouvements actifs fœtaux et d’une activité cardiaque satisfaisante.

2. Préparation : 

Elle est identique à celle de l’amniocentèse précoce.

Le flacon de recueil du liquide amniotique dépendra de l’indication (par exemple : il convient d’avoir un flacon opaque mettant le liquide amniotique prélevé à l’abri de la lumière, dans le cadre des explorations en rapport avec l’immunisation Rhésus).

Aucune prémédication n’est nécessaire sauf cas particulier.

Les préparatifs faits, la patiente est allongée en décubitus dorsal, vessie vide.

Pas de rasage cutané sauf exceptionnelle pilosité.

Après repérage échographique du point de ponction (évitant le placenta si possible), badigeonnage large avec le produit antiseptique de toute la zone encadrant le point de ponction (avec un rayon au moins supérieur à 10 cm sur tout le pourtour),

Mise en place des champs.

La sonde d’échographie est introduite dans un sac en plastique stérile préalablement rempli d’une solution de vaseline. 

Une ampoule de vaseline stérile est versée sur l’abdomen de la patiente ; la ponction échoguidée peut commencer.

Nb : Une anesthésie locale est inutile, d’autant qu’à un terme plus tardif, l’épaisseur pariétale et utérine est moindre que lors des amniocentèses précoces, sauf en cas de procédure longue (évacuation d’hydramnios par exemple).

3. Ponction elle-même :

La voie d’abord n’est plus, comme elle l’était avant l’échographie, préférentiellement sus-pubienne. Cette attitude tentait de minimiser le risque de traumatisme fœtal. Avec la qualité du matériel échographique disponible, elle peut être envisagée n’importe où, sous réserve d’éviter le placenta et d’atteindre le centre d’une citerne de liquide amniotique bien repérée.

Si la voie d’abord choisie est la voie sus-pubienne : l’opérateur refoule la présentation fœtale au-dessus de la symphyse pubienne en s’aidant si besoin du TV. Puis il enfonce l’aiguille entre la symphyse et la présentation. Les risques d’échecs sont faibles, sans risque de traumatisme fœtal.

L’aiguille et son mandrin sont introduits au point choisi, progressivement, sans à-coup, perpendiculairement aux parois abdominale et utérine, sous contrôle échographique permanent.

Le franchissement ovulaire est perçu en même temps qu’il est vu. La pointe de l’aiguille bien au centre de la citerne de liquide amniotique, à distance du fœtus, le mandrin est enlevé et une seringue adaptée.

La quantité de liquide amniotique aspirée dépend de l’indication (cf. paragraphe indications).

Ablation de l’aiguille sous contrôle échographique (en notant la durée d’un éventuel saignement).

Le liquide amniotique est jaune clair au cours du deuxième trimestre. Il s’éclaircit plus on approche du terme, et devient troublé par des particules de vernix en fin de grossesse.

Le flacon et le mode de transport dépendent de l’indication de l’amniocentèse.

4. Difficultés les plus courantes et leurs remèdes :

L’oligoamnios n’est pas un obstacle, au contraire de l’anamnios (il est possible dans ce cas de remplir la cavité utérine avec du sérum physiologique).

La ponction blanche n’existe plus depuis que l’échoguidage est largement utilisé. Elle est encore moins fréquente que lors d’une amniocentèse précoce et il faut tout au plus envisager une deuxième ponction sous un meilleur angle.

La ponction sanglante est toujours due à un mauvais repérage de la pointe qui se situe dans la paroi ou le placenta. 

L’orientation doit être corrigée, sans mouvement de torsion ou d’angulation excessive (l’aiguille doit être remontée  jusqu’en sous-cutané et ré-orientée correctement, sans refaire une ponction cutanée).

Il convient d’éviter les multiples points de ponction cutanés (risque infectieux) mais parfois un deuxième abord est préférable (modification de position du fœtus en cours de ponction).

5. Surveillance post-opératoire :

– Prévention Rhésus systématique chez les patientes Rhésus négatif : une dose d’immunoglobulines anti-D (100 µg) sera injectée de principe dans les 72 h qui suivent la ponction, associée impérativement à un contrôle par test de Coombs sensibilisé (qui devra être positif 24 h après l’injection d’immunoglobulines).

– Enregistrement du rythme cardiaque fœtal par cardiotocographie au troisième trimestre.

6. Complications (per ou post-opératoires) pour la mère et le fœtus :

a) Avortement :

L’amniocentèse tardive, sous réserve d’un contrôle échographique et d’un opérateur entraîné comporte un risque d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré modéré : < 0,5 %. Celui-ci semble légèrement accentué dans le cas d’une pathologie obstétricale (en particulier hydramnios).

Ce risque augmente si la ponction est sanglante ou s’il y a des ponctions multiples.

b) Allo-immunisation :

Quelque soit le point de ponction, un passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle est plus fréquent que dans les amniocentèses précoces. Le risque d’immunisation Rhésus est donc important en l’absence de prévention.

c) Infection :

Le risque infectieux maternel ou ovulaire est quasiment nul si l’on prend les précautions d’asepsie décrites plus haut (en particulier pour la sonde échographique).

d) Rupture prématurée des membranes :

Le risque n’est pas accentué, sauf ponction sus-pubienne très proche du pôle inférieur de l’œuf, qui n’est pas souhaitable, sauf conditions exceptionnelles.

e) Traumatismes :

Le risque traumatique fœtal est nul sous échoguidage.

D’exceptionnels cas de rupture utérine par amniocentèse ont été décrits mais relèvent en fait de mouvements de torsion ou d’angulation excessive effectués afin de corriger l’orientation de l’aiguille. Il est préférable de retirer l’aiguille jusqu’en sous-cutané et de ré-orienter celle-ci, voire, en cas de mobilisation fœtale ayant modifié complètement la situation du liquide, de faire une deuxième ponction.