Amniocentèse Précoce : Technique

L’amniocentèse précoce (et échoguidée) est effectuée entre 13 et 19 SA.

Pour sa principale indication (étude du caryotype), le terme idéal se situe entre 16 et 19 SA ; la 17^èmeSA représentant la période idéale, où la culture cellulaire subit le moins d’échecs.

Le rôle de l’échographie est de :

– vérifier l’existence de la vie fœtale avant et après amniocentèse,

– confirmer un terme minimum de 13 SA,

– localiser le placenta vessie vide, afin de se mettre dans les mêmes conditions que lors de la ponction,

– préciser à quelle profondeur on peut obtenir du liquide,

– préciser, dans le cas d’un placenta antérieur, par un marquage cutané effectué vessie vide, le point où la ponction ne sera pas transplacentaire.

1. Environnement :

C’est un examen ambulatoire qui sera effectué dans un endroit calme, isolé, où l’asepsie chirurgicale est possible.

La présence d’un échographe (sectoriel si possible) est capitale, permettant de préciser :

– le terme, la vitalité fœtale, l’absence de malformation majeure,

– la localisation placentaire, l’abondance du liquide,

– la distance paroi-cavité utérine,

– le choix du point de ponction (là où le LA est abondant et où on ne risque pas de blesser le fœtus),

– elle est tout particulièrement utile pour les grossesses multiples.

Elle augmente ainsi grandement la sécurité de cet examen.

La connaissance du groupe et du Rhésus de la patiente est impérative (carte vue).

Enfin, le jeûne n’est pas nécessaire.

2. Préparation :

– L’opérateur, suivant les règles de l’asepsie chirurgicale, effectue un lavage correct des mains et se gante ; il installe sa table qui doit comporter :

. 4 champs moyens stériles,

. 1 cupule pour la désinfection locale avec son tampon monté (alcool iodé ou autre),

. 1 seringue de 10 ou 20 cc avec l’anesthésie locale (Xylocaïne ® 1 ou 2 %) montée d’une aiguille IM,

. le matériel à ponction proprement dit, qui se résume en une aiguille de rachicentèse à mandrin de 20 ou 22 G, mesurant au minimum 10 cm de long, fine, rigide ; une à deux seringues stériles de 20 cc en plastique ou en verre parfaitement étanches.

– L’aide a préparé : le tube stérile pour la culture cellulaire spécialement prévu à cet effet et fourni par le laboratoire de cytogénétique (réf. Flacon Falcon 3013 de 25 ml), un ou plusieurs tubes stériles en verre pour les laboratoires de biochimie (alphafœtoprotéine, acétylcholinestérase…).

Ces préparatifs faits, la patiente est allongée en décubitus dorsal, vessie vide.

On réalise une désinfection soigneuse de la paroi abdominale et les 4 champs sont installés.

Pas de rasage cutané sauf exceptionnelle pilosité.

Aucune prémédication n’est nécessaire sauf cas particulier.

Une anesthésie locale est réalisée au point de ponction (celle-ci n’est éventuellement pas nécessaire si la ponction est unique, nette et bien dirigée sans hésitation).

La sonde d’échographie est introduite dans un sac en plastique stérile préalablement rempli d’une solution de vaseline.

Une ampoule de vaseline stérile est versée sur l’abdomen de la patiente ; la ponction échoguidée peut commencer.

3. Ponction elle-même :

– L’aiguille et son mandrin sont introduits au point choisi avec fermeté, sans brutalité, perpendiculairement à la paroi abdominale et utérine, sous contrôle échographique permanent. L’aiguille doit être introduite perpendiculairement à la sonde, son trajet doit être suivi tout au long jusqu’à la pénétration de l’amnios qui doit être franche et ferme, évitant ainsi un décollement de l’amnios (en général, le préleveur est guidé par l’échographiste ; parfois, le préleveur préférera se guider lui-même, l’échographiste reprendra alors la sonde lors de l’aspiration du liquide amniotique).

Le franchissement ovulaire est perçu (ressaut) en même temps qu’il est vu.

La procédure dure en tout de 1 à 2 secondes. La pointe de l’aiguille doit être ensuite continuellement visualisée, permettant sa mobilisation éventuelle en cas de mouvement fœtal.

– La pointe de l’aiguille étant bien au centre de la citerne de liquide amniotique, à distance du fœtus, le mandrin est enlevé et une seringue adaptée (après une éventuelle purge si la première goutte est sanglante évitant une contamination maternelle des prélèvements).

– Aspiration lente de 18 à 20 ml de liquide amniotique, ce qui représente 1/10 du volume amniotique à ce terme.

. 10 ml sont introduits aseptiquement dans le tube (siliconé) et envoyé rapidement et à température ambiante au laboratoire de cytogénétique ; rapidement car un délai supérieur à 12 h entre la ponction et la mise en culture augmente les échecs de culture. Le prélèvement ne doit pas jamais être congelé.

. 5 à 10 ml pour le labo de biochimie.

Nb : A partir de 16 SA, on peut raisonnablement prélever jusqu’à 30 cc de LA, et beaucoup plus ensuite.

Le renouvellement du LA se fait en quelques heures.

Le liquide amniotique est de couleur jaune paille en général, mais peut être parfois verdâtre ou brunâtre (environ 7 % des cas). Cette couleur résulte d’un saignement intra-utérin n’ayant aucune signification pronostique ni corrélation avec les anomalies du caryotype fœtal.

– Ablation de l’aiguille sous contrôle échographique.

L’échographiste vérifie ensuite la vitalité fœtale et l’absence de saignement au niveau du point de ponction (multiples échos tourbillonnants dans le liquide amniotique).

Nb : L’échec de prélèvement peut être du à la mère, trop émotive, qui s’agite ou dont la paroi est trop épaisse. Le “comportement” des membranes est parfois en cause, par ce qui est appelé l’effet “tente” : quand l’aiguille a traversé la peau, la paroi de l’utérus et qu’elle arrive sur les membranes, celles-ci sont repoussées, se décollent et ne se laissent pas franchir. On imprime alors un mouvement brusque à l’aiguille pour les percer mais ça ne marche pas toujours. On ne procède pas à plus de 3 tentatives de ponction sous peine d’augmenter le risque de fausse-couche. En cas d’échec la patiente sera soit reconvoquée une dizaine de jours plus tard soit adressée à un centre spécialisé.

4. Difficultés les plus courantes et leurs remèdes :

Elles résultent :

– de l’existence d’un oligoamnios, mais on peut remplir la cavité par du sérum physiologique si nécessaire,

– de lésions fœtales expansives (hygroma kystique, encéphalocèle, myéloméningocèle, omphalocèle),

– sous échoguidage, la ponction blanche ne doit plus exister. Tout au plus, une deuxième ponction sous un meilleur angle, plus ou moins profonde, sera envisagée.

5. Surveillance post-opératoire :

La patiente reste allongée quelques minutes puis est autorisée à rentrer chez elle avec des consignes de repos strict pendant 24 h ; elle doit reconsulter en cas de contractions, de fièvre ou de métrorragies.

Il ne faut pas omettre la prévention Rhésus systématique chez les patientes Rhésus négatif : injection d’une dose d’immunoglobulines anti-D (100 µg) dans les 72 h qui suivent la ponction, associée impérativement à une ordonnance pour un contrôle du Coombs sensibilisé (qui devra être positif 24 heures après l’injection d’immunoglobulines), si la ponction est transplacentaire.

Un contrôle échographique 1 à 2 heures après l’amniocentèse permettra de vérifier la vitalité fœtale et rechercher un hématome au point de ponction si celle-ci était transplacentaire.

Certains prescrivent une ordonnance de progestérone.

6. Complications (per ou post-opératoires) pour la mère et le fœtus :

a) Avortement :

L’amniocentèse sous contrôle échographique et par un opérateur entraîné comporte un risque d’avortement modéré n’excédant pas 0,5 %, du le plus souvent à une infection du liquide amniotique.

Ce risque augmente si la ponction est sanglante ou s’il y a des ponctions multiples.

En cas de ponction sanglante, il faut rectifier la position de l’aiguille en l’enfonçant plus ou moins, mais l’échoguidage élimine a priori cette possibilité.

b) Allo-immunisation :

Quelle que soit la localisation du point de ponction, un passage d’hématies fœtales peut se produire dans la circulation maternelle (environ 13 % des cas) et le risque d’immunisation Rhésus est donc important en l’absence de prévention.

c) Infection :

Le risque infectieux maternel ou ovulaire est quasiment nul, à condition de prendre les précautions d’asepsie décrites plus haut (sonde échographique en particulier).