Les anomalies de la cavité utérine sont nombreuses. Nous allons développer chacune d’entre elles.
1. Atrophie de l’endomètre :
Elle peut être évoquée devant l’absence de zone intermédiaire entre la ligne de vacuité et le myomètre.
L’endomètre n’est pas visible et la ligne de vacuité elle-même est peu marquée.
Cet aspect est visible après la ménopause où il s’accompagne d’une réduction du volume utérin.
Il peut se voir également chez des femmes en aménorrhée prolongée ou traitées par des estroprogestatifs ou des progestatifs (macrodosés ou microdosés).
2. Hypertrophie de l’endomètre :
En rapport avec une hyperestrogénie parfois iatrogène, elle peut présenter plusieurs aspects échographiques qui devront toujours être rapportés à la période du cycle étudié et à l’âge de la patiente : les mensurations effectuées devront être comparées à celles habituellement retrouvées dans les cycles normaux.
– L’hypertrophie simple : l’endomètre est épais, homogène, d’échogénicité supérieure à celle du myomètre et il est centré par la ligne de vacuité. Son épaisseur totale est supérieure à 16-18 mm.
– Lorsque l’hypertrophie s’accompagne d’une atteinte polypoïde de l’endomètre, on notera au sein de la muqueuse échogène de petites formations nodulaires hypoéchogènes +++.
– En cas d’hypertrophie à caractère kystique, au sein de l’endomètre on retrouvera des petites formations liquidiennes.
Nb : En période ménopausique, un endomètre de 7 mm est déjà à considérer comme anormal. Il doit évoquer une prolifération endométriale pathologique d’origine :
. soit hormonale par hyperestrogénie due à une tumeur sécrétante ovarienne, une obésité ou une hormonothérapie substitutive mal équilibrée,
. soit néoplasique.
– Dans un contexte gravidique, une hypertrophie endométriale permet d’évoquer :
. soit des caduques dans le cadre d’une grossesse extra-utérine (GEU),
. soit une réaction déciduale marquée en cas de grossesse de moins de 5,5 SA dont le sac ovulaire n’est pas encore visible.
Cependant dans ce contexte, il faut penser à la possibilité d’une grossesse môlaire, débutante ou arrêtée, dont l’aspect vésiculaire n’est pas évident, ou d’une rétention trophoblastique.
3. Polype de l’endomètre :
– Dans sa forme habituelle : il se présente sous forme d’une structure arrondie ou oblongue, hypoéchogène, située dans la cavité utérine (donc dédoublant la ligne de vacuité) aussi bien en coupe transversale que longitudinale.
Il est mieux repéré, avec une sonde à haute résolution (endovaginale), surtout s’il mesure plus de 5 mm.
– Des remaniements structuraux peuvent expliquer au contraire l’apparition d’une hyperéchogénicité.
Ces polypes muqueux hyperéchogènes seront visualisés au mieux en fin de 1ère phase du cycle car l’hypoéchogénicité de l’endomètre assure un bon contraste.
Lorsque l’échographie est un peu moins performante (2ème phase du cycle ou hyperplasie endométriale diffuse), l’injection de produit de contraste améliore l’étude de la cavité.
La présence de caillots dans l’utérus ne doit pas faire porter à tort le diagnostic de polype ou de fibrome intra-cavitaire.
Le diagnostic de polype est généralement facile par cette méthode. Des polypes de 2 à 3 mm seulement suspectés par l’échographie vaginale simple sont bien révélés. Après injection de sérum physiologique, le polype fait saillie dans la cavité utérine et peut s’y étaler. Il apparaît volontiers plus volumineux qu’en échographie vaginale standard où il est plus écrasé.
Le Doppler peut permettre de visualiser le pédicule vasculaire des polypes muqueux, fin et unique.
Le diagnostic de certitude est l’apanage de l’hystéroscopie qui permettra ablation et étude histologique.
Nb : Bien que ne dégénérant que très rarement, il faut se rappeler que le cancer de l’endomètre peut être polypoïde, de même que des fibromes sous-muqueux peuvent être pédiculés et présenter des lésions polypoïdes associées.
4. Métaplasie ostéoïde de l’endomètre :
C’est une anomalie non exceptionnelle se traduisant par la présence au niveau de l’endomètre de lamelles osseuses (échos de calcification de l’endomètre avec cône d’ombre acoustique).
On retrouve souvent dans les antécédents la notion d’un avortement tardif.
Les trois diagnostics différentiels sont : un stérilet au cuivre, la calcification d’un myome (mais elle se situe en dehors de la cavité) ; enfin une synéchie calcifiée que l’on peut reconnaître par hystéroscopie.
5. Rétention de produits ovulaires : Cf chapitre spécial
6. Hématométrie et pyométrie :
1) Hématométrie :
Elle est suspectée devant une dysménorrhée ou une cryptoménorrhée, ces symptômes apparaissant soit :
– chez la jeune fille porteuse d’une malformation génitale méconnue,
– chez une patiente âgée présentant un polype ou un cancer du col obstructif,
– au décours d’une intervention sur le col utérin.
L’utérus est plus ou moins gros suivant la quantité de sang présente dans la cavité ; la ligne de vacuité a disparu, remplacée par une zone hypoéchogène centrale associée à un renforcement postérieur. Cette collection a des contours convexes et paraît sous tension.
Lorsqu’elle est importante, l’utérus se présente sous forme d’une masse kystique entourée d’une coque correspondant au myomètre aminci, cet aspect simule un kyste de l’ovaire mais sa connexion au col et au vagin permet d’affirmer son origine utérine.
Lorsqu’elle est minime, il faut noter s’il existe une éventuelle hyperplasie de l’endomètre en périphérie de la cavité distendue. Une hyperplasie localisée peut évoquer un carcinome de l’endomètre.
2) Pyométrie :
Elle a une topographie identique mais l’aspect de cette collection est souvent très hétérogène supprimant le renforcement postérieur.
7. Cancer de l’endomètre :
La grande majorité des cancers de l’endomètre (80 %) surviennent chez la femme ménopausée et les métrorragies en sont la manifestation clinique initiale la plus fréquente.
L’échographie (vaginale) va s’attacher à étudier la structure de l’endomètre, son épaisseur, ses rapports avec le myomètre.
– Aspect de l’endomètre :
Le plus souvent l’endomètre présente les mêmes caractéristiques échographiques que l’hypertrophie simple, montrant l’absence de spécificité. Parfois, on retrouvera des signes plus évocateurs :
. disparition de la ligne de vacuité,
. contours irréguliers sans clivage visible avec le myomètre.
– Mensurations de l’endomètre :
Les travaux de plusieurs auteurs ont montré qu’un endomètre dont l’épaisseur totale n’excède pas 5 mm est un endomètre atrophique : on devra prendre la précaution de ne pas inclure dans la mesure la zone hypodense qui sépare souvent l’endomètre du myomètre ainsi que la largeur de la cavité utérine parfois non virtuelle. Un endomètre dont l’épaisseur excède 5 mm devrait conduire à une étude histologique (ménopause).
– Signes associés :
L’échographie objective une augmentation de volume de l’utérus, montre parfois des aspects liquidiens endocavitaires (hématométrie) ou des images hétérogènes de la tumeur envahissant le myomètre. Cette extension sera d’ailleurs mieux vue en échographie vaginale.
– Rapports entre endomètre et myomètre :
L’existence d’une zone de faible échogénicité sous-endométriale serait un bon reflet de l’absence d’invasion du myomètre.
8. Faux sacs ovulaires :
Ces images correspondent à une forme d’hématométrie, mais elles nécessitent une étude particulière car leurs aspects peuvent faire poser à tort un diagnostic de sac ovulaire intra-utérin faisant méconnaître une dangereuse GEU en rassurant le clinicien.
Pour éviter cette erreur, lourde de conséquences, on n’affirme la grossesse intra-utérine qu’en présence d’un sac intra-utérin entouré d’un anneau trophoblastique typique, au sein d’un endomètre hyperplasique et pour les plus prudents qu’en présence d’un embryon.
Toute image ne présentant pas ces caractéristiques doit laisser un doute diagnostique entre une fausse couche spontanée et les différentes étiologies des faux sacs envisagées ci-dessous.
Par définition, le pseudo-sac correspond à une zone centro-utérine, anéchogène ou faiblement échogène, allongée dans le grand axe de la cavité utérine avec des contours réguliers et un aspect hypotonique ; elle n’est jamais entourée d’une double zone hyperéchogène (trophoblastique et endométriale).
Cet aspect peut être observé dans plusieurs circonstances :
– le pseudo-sac ovulaire de la GEU,
– les hypotonies utérines ; la persistance d’un gros utérus, après une révision utérine pour IVG ou fausse couche présumée, pose l’indication d’un contrôle échographique. Cet examen doit résoudre le problème d’une éventuelle rétention, d’une malformation utérine ou de l’existence d’une GEU.
Certaines fausses couches avec œuf mort en rétention depuis longtemps peuvent créer des images de faux sacs ovulaires. Dans ces cas le trophoblaste, dont l’involution diminue l’échogénicité, simule des caduques de certaines GEU.
9. Endométrite :
Elle ne présente aucun signe pathognomonique hormis l’augmentation globale de l’utérus surtout dans son diamètre antéro-postérieur, lui donnant un aspect globuleux.
La cavité utérine peut présenter des aspects variés allant de la ligne de vacuité visible et continue, mais d’aspect feuilleté et un peu estompé, à une fine bande anéchogène correspondant à des sécrétions inflammatoires endocavitaires.
Sa forme majeure aboutit à la pyométrie.
10. Synéchie :
Elle reste un diagnostic hystérographique ou hystéroscopique. On note parfois au niveau de la synéchie, un rétrécissement localisé de l’utérus ; la disparition de la ligne de vacuité n’est pas un signe formel de synéchie. Elle peut également se calcifier et se manifester sous la forme d’un écho dense intracavitaire que l’endoscopie différencie d’une métaplasie ostéoïde de l’endomètre.
