Endométriose : imagerie

L’endométriose correspond à l’implantation ectopique, en dehors de l’endomètre, de tissu endométrial, sous l’influence de facteurs multiples, en particuliers environnementaux ou immunologiques.

Les implants endométriaux ectopiques  sont responsables de la formation d’adhérences, de rétractions ou d’envahissement des organes adjacents.

Les conséquences de cette maladie sont sévères, allant des douleurs pelviennes résistant aux traitements antalgiques jusqu’à l’infertilité ou l’obstruction digestive ou urinaire.

Le diagnostic clinique tout comme le diagnostic radiologique sont difficiles.

L’échographie peut permettre de détecter des lésions ovariennes ou utérines, mais reste insuffisante pour la recherche des lésions d’endométriose profonde.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) apparaît aujourd’hui comme l’examen essentiel au diagnostic et au bilan préthérapeutique de l’endométriose, ainsi que pour la surveillance des traitements médicaux et chirurgicaux. 

1. Introduction :

Même si le diagnostic formel de l’endométriose est histologique, il est possible aujourd’hui de détecter des lésions d’endométriose par l’imagerie.

L’amélioration des techniques d’imagerie, comme l’échographie et l’IRM, permettent le plus souvent de préciser les localisations et l’extension des lésions d’endométriose, et ce de façon moins invasive que la cœlioscopie.

2. Localisations :

Les localisations les plus fréquentes sont les ovaires et le péritoine pelvien.

Des lésions urinaires (cul-de-sac vésico-utérin, vessie, uretère) et digestives (cloison rectovaginale, sigmoïde essentiellement) sont également fréquentes.

Les lésions des ligaments utéro-sacrés sont particulièrement fréquentes, mais souvent négligées car de diagnostic difficile.

L’adénomyose est plus fréquente chez la femme en période préménopausique.

3. Diagnostic :

Le diagnostic est histologique et repose sur la mise en évidence de glandes endométriales en position ectopique, lors de la cœlioscopie ou plus rarement de la laparotomie. Cependant, certaines lésions sous-péritonéales profondes peuvent être méconnues lors de la cœlioscopie, car masquées par les adhérences péritonéales. Il s’agit de plus d’un examen invasif.

C’est pourquoi l’accent est de plus en plus mis actuellement sur les méthodes de diagnostic non invasif, en particulier l’échographie et l’IRM.

1) Echographie pelvienne : Cf chapitre spécial

2) IRM : Cf chapitre spécial

3) Hystérographie :

L’hystérographie est la seule méthode de diagnostic des lésions tubaires.

L’aspect caractéristique est celui d’images d’addition tubaires (en “boules de gui”), la forme des trompes pouvant être rigidifiée par les adhérences (tuba erecta). Les lésions peuvent siéger sur tout le trajet tubaire. Parfois sont visibles des sténoses tubaires distales avec rétention tardive du produit de contraste iodé. L’existence d’un hydrosalpinx est également fréquente. L’hystérographie permet aussi le diagnostic de l’adénomyose, en montrant des images d’addition sur les bords de l’utérus, mais les autres méthodes d’imagerie doivent être d’abord effectuées à la recherche de ces lésions d’adénomyose, en raison du caractère invasif de l’hystérographie.

4) Echoendoscopie rectale :

Cet examen est utile en cas de suspicion d’atteinte postérieure, en particulier d’envahissement de la cloison rectovaginale pour préciser l’atteinte en profondeur de la musculeuse rectale.

5) Cystoscopie :

La cystoscopie n’a que peu d’utilité pour le diagnostic de l’endométriose vésicale. En effet, les lésions se développent dans le cul-de-sac vésico-utérin et envahissent la paroi vésicale de façon extrinsèque. La cystoscopie peut donc être normale. Il est parfois possible de mettre en évidence des nodules bleutés sur la paroi vésicale.

4. Particularités selon les localisations :

1) Atteinte ovarienne :

C’est la localisation la plus fréquente de l’endométriose.

L’atteinte ovarienne se manifeste par la présence de kystes contenant un liquide hématique, épais, et qui correspondent aux endométriomes ovariens. Ils sont bilatéraux dans 42 % des cas et sont souvent associés à une endométriose péritonéale.

L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne complétée par une échographie par voie endovaginale permet facilement d’en faire le diagnostic.

Dans sa forme typique, l’endométriome est une formation ovalaire de contours réguliers, à paroi fine lorsque la lésion est jeune ou à paroi épaissie, supérieure à 3 mm, pour les endométriomes plus anciens. Le contenu est finement échogène et homogène, à la différence des kystes hémorragiques non endométriosiques où les échos sont plus grossiers et regroupés parfois sous forme de caillots. L’endométriome ovarien peut cependant être également le siège de caillots en position périphérique. Dans ce cas, les caillots peuvent être responsables d’une atténuation du faisceau ultrasonore. La taille des endométriomes peut varier de 20 à 60 mm. Il n’y a en général aucun signal doppler au sein de l’endométriome, ce qui confirme son caractère kystique. Le stroma ovarien normal, lorsqu’il est visible, est refoulé en périphérie de l’endométriome.

Les ovaires qui sont le siège d’endométriomes peuvent être en position inhabituelle, parfois rétro-utérine, en raison d’adhérences associées.

Le kyste endométriosique peut néanmoins prendre des formes atypiques en échographie : kyste à paroi épaisse, contenant des zones hyperéchogènes déclives comparables aux kystes dermoïdes, ou bien kyste à contenu très peu échogène.

En pratique, l’échographie par voie vaginale est suffisante pour poser le diagnostic de kyste endométriosique.

En cas de doute, il est possible d’avoir recours à l’IRM.

2) Atteinte tubaire :

Cette atteinte est asymptomatique et le plus souvent découverte au cours d’un bilan de stérilité ou après une grossesse extra-utérine.

L’hystérographie est le seul examen d’imagerie permettant de préciser l’existence d’une atteinte tubaire proximale en objectivant une sténose tubaire complète ou incomplète, ou en visualisant des irrégularités tubaires, des diverticules ou polypes tubaires. Des signes indirects sont liés à des adhérences pelviennes responsables d’un étirement du trajet normal de la trompe. Le diagnostic est affirmé par la cœlioscopie.

3) Adénomyose :

Anatomiquement, l’adénomyose correspond à la présence de glandes endométriales au sein du myomètre. On distingue deux types d’adénomyose :

– la forme focale, qui correspond à une atteinte limitée ;

– l’atteinte diffuse, la plus fréquente, qui se caractérise par la présence de multiples cryptes glandulaires kystiques infiltrant le myomètre.

Cliniquement, l’adénomyose se manifeste par des ménométrorragies plus ou moins douloureuses. L’âge de survenue est plus élevé, ces lésions atteignant plutôt les femmes de plus de 40 ans. L’examen de première intention est l’échographie. L’échographie met en évidence un utérus augmenté de taille, parfois globuleux, avec un myomètre d’échostructure hétérogène, qui peut prendre en cas de lésions multiples un aspect tacheté. Parfois, les cryptes glandulaires sont visualisées sous la forme de petites images liquidiennes, confluentes, à la jonction endomètre-myomètre. L’atteinte postérieure du myomètre est la plus fréquente.

Néanmoins, il faut savoir que les lésions d’adénomyose, dans plus de 50 % des cas, sont méconnues en échographie. Les lésions d’adénomyose, responsables d’hétérogénéité du myomètre, sont souvent prises à tort pour de petits fibromes intramuraux.

L’échographie peut être une bonne technique de dépistage de l’adénomyose, à condition d’y penser et de la rechercher.

L’IRM, en revanche, est une technique fiable dans le diagnostic de l’adénomyose.

4) Atteinte externe sous-péritonéale (endométriose profonde) :

a) Atteinte postérieure : Douglas, ligaments utéro-sacrés et cloison rectovaginale

Associée à l’atteinte ovarienne ou isolée, cette localisation est fréquemment sous-estimée car très difficile à diagnostiquer par l’échographie ou l’hystérographie.

Pourtant, elle est fréquente puisque l’atteinte du Douglas est associée aux autres localisations de l’endométriose dans 60 % des cas et à celle des ligaments utéro-sacrés dans 35 % des cas.

L’atteinte de l’étage postérieur du pelvis se manifeste en général par des douleurs pelviennes diffuses, à recrudescence menstruelle, à irradiation postérieure, parfois accompagnées de signes digestifs ou de douleurs à la défécation. Il est à retenir que, dans ce cas, les douleurs sont souvent chroniques et que les patientes peuvent avoir consulté à de nombreuses reprises avant que le diagnostic ne soit évoqué.

L’échographie n’a que peu d’intérêt dans ce cas, si ce n’est pour rechercher une autre localisation de l’endométriose.

L’IRM, par la multiplicité des plans de coupes et son excellente résolution tissulaire, est un examen clé pour le diagnostic de ces lésions sous-péritonéales.

Le lavement baryté n’a que peu d’intérêt aujourd’hui dans le bilan de l’endométriose digestive (sigmoïde, côlon). Il est néanmoins parfois possible de visualiser des sténoses digestives d’allure extrinsèque, en rapport avec la présence de nodules endométriosiques, qui ne sont pas visibles directement avec cet examen.

b) Atteinte urinaire : cul-de-sac vésico-utérin, uretères

C’est une localisation rare de l’endométriose profonde (1 %). L’endométriose vésicale se manifeste le plus souvent par des cystites et des cystalgies à recrudescence menstruelle, exceptionnellement par une hématurie.

Les lésions se développent dans le cul-de-sac vésico-utérin et atteignent ensuite la paroi vésicale de dehors en dedans. Il faut dans ce cas préciser le degré d’infiltration de la paroi vésicale afin de décider de la thérapeutique adéquate, qui peut être la cystectomie partielle en cas de lésion infiltrante.

L’échographie prescrite en première intention peut préciser l’existence d’un nodule tissulaire, échogène, de petite taille le plus souvent, développé à la face postérieure de la vessie ou dans le cul-de-sac vésico-utérin. Cependant, lorsque la lésion est de petite taille, l’échographie peut être normale. Le diagnostic différentiel avec une tumeur vésicale est facile car, dans ce cas, le nodule est irrégulier et le raccordement à la paroi vésicale est à angle obtus ; il est parfois plus difficile de différencier un myome isthmique antérieur. L’utilisation de la voie endovaginale, vessie en réplétion, peut permettre de sensibiliser le diagnostic.

La cystoscopie peut être normale, en particulier lorsque la lésion est intramurale.

L’urographie intraveineuse peut être normale ou montrer une lacune de diagnostic différentiel difficile avec une tumeur vésicale. Elle a surtout un intérêt en cas de suspicion d’atteinte urétérale.

L’IRM est un bon examen pour le dépistage et le bilan des lésions d’endométriose vésicale.

5) Endométriose externe péritonéale (implants ovariens, tubaires ou péritonéaux) :

Les implants endométriosiques péritonéaux sont souvent de petite taille, infracentimétriques, difficiles à détecter par l’IRM.

C’est la cœlioscopie qui reste le meilleur examen diagnostique de ces lésions.

6) Endométriose sur cicatrice :

L’endométriose sur cicatrice n’est pas exceptionnelle. Il faut distinguer deux formes d’endométriose sur cicatrice : l’endométriose sur cicatrice utérine ou l’endométriose sur cicatrice abdominale.

Toute chirurgie utérine peut être le vecteur d’endométriose sur cicatrice. Le diagnostic d’endométriose sur cicatrice utérine est difficile et il faut y penser lorsqu’une patiente présentant un antécédent de chirurgie utérine décrit des douleurs pelviennes à recrudescence menstruelle, alors que l’échographie est normale.

En cas d’endométriose sur cicatrice abdominale, il est possible de palper un nodule douloureux, parfois inflammatoire, dans le territoire sous-cutané, en regard de la cicatrice abdominale. La tomodensitométrie ou l’échographie peuvent mettre en évidence un nodule sous-cutané en regard de la cicatrice, mais c’est surtout l’IRM qui peut permettre de détecter la lésion.

7) Localisations exceptionnelles :

Certaines atteintes exceptionnelles de l’endométriose ont été décrites. Parmi celles-ci, une des plus fréquentes est la localisation sur le trajet du nerf sciatique d’un nodule endométriosique, responsable de sciatique à recrudescence menstruelle.

L’IRM pelvienne peut détecter la lésion.

5. Conclusion :

Le diagnostic d’endométriose ovarienne est aisé et l’échographie est généralement suffisante au diagnostic.

Dans ce cas, l’IRM est intéressante pour les formes douteuses, ou encore pour rechercher des lésions postérieures pelviennes associées. L’hystérographie reste le seul examen diagnostique non chirurgical des lésions tubaires.

Le diagnostic d’adénomyose par l’échographie peut être difficile, surtout lorsque l’utérus est fibromateux ; l’IRM est alors le meilleur examen diagnostique non invasif.

Le diagnostic des atteintes postérieures du pelvis est impossible à préciser par l’échographie ; l’IRM complétée éventuellement par une échoendoscopie rectale doit alors être proposée.

Enfin, l’IRM est le meilleur examen d’imagerie dans le cadre d’un bilan complet, préchirurgical ou préthérapeutique, de l’endométriose profonde.