Trois échographies systématiques doivent permettre de séparer les grossesses normales des grossesses pathologiques, pour lesquelles la surveillance échographique sera adaptée à la nature du problème.

1. Echographie du premier trimestre (entre 11 SA et 13 SA + 6 J) : 

1) Buts :

Cette échographie est primordiale, et permet de :

– confirmer le caractère intra-utérin de la grossesse,

– confirmer la vitalité fœtale,

– faire le diagnostic des grossesses multiples,

– fixer le terme avec précision (à ± 3 jours) (datation de la grossesse),

– faire le dépistage intégré des anomalies chromosomiques (clarté nucale),

– faire un premier bilan morphologique (pôle céphalique, appareil digestif et paroi abdominale, appareil urinaire, membres supérieurs et inférieurs, annexes fœtales),

– rechercher une pathologie gynécologique associée : c’est à ce terme qu’il faut rechercher l’existence éventuelle d’une malformation utérine, de myomes et que l’on doit visualiser les ovaires, en sachant discerner un banal corps jaune gravidique d’un kyste organique (mucoïde, dermoïde…). 

Clichés obligatoires T1
  • LCC
  • BIP
  • NUQUE

2) Clichés recommandés :

a) LCC :

– Doit être strictement de profil, et ni trop fléchi ni défléchi.

– Sert à dater la grossesse à ± 3 jours, au calcul du risque d’anomalie chromosomique, des anomalies morphologiques graves comme des non-fermetures du crâne, de la paroi abdominale.

b) BIP :

– Doit être symétrique, centré par la ligne médiane du cerveau.

– Biométrie et absence d’anomalie grave du crâne et du cerveau.

c) Nuque :

– Strictement de profil, passant par le nez, le milieu du menton, flexion neutre, on mesure l’espace noir derrière la nuque.

– Permet le calcul du risque d’anomalie chromosomique, et recherche d’anomalies du crâne, de la face, du cerveau.

3) Dépistage des anomalies chromosomiques :

L’échographie fait partie du dépistage de la trisomie 21, et plus généralement des anomalies chromosomiques en mesurant l’épaisseur de la clarté nucale et de la LCC suivant des critères de qualité bien définis entre 11 SA et 13 + 6 SA avec LCC entre 45 et 83 mm. C’est uniquement pour ces longueurs d’embryon que le risque relatif de la mesure de la nuque a été calculé et validé.

4) Bilan morphologique :

Il sert à dépister des anomalies graves du crâne, du cerveau, de la paroi abdominale et des membres, incompatibles avec une vie normale.

La CNEOF ne recommande que des items primordiaux :

– crâne fermé et cerveau partagé en 2,

– paroi abdominale fermée,

– présence de 4 membres avec 3 segments chacun.

On peut en fonction des moyens disponibles chercher plus de choses, ce n’est pas dans le cahier des charges ; si les conditions sont bonnes, on peut visualiser l’os du nez, l’estomac, la vessie, les doigts, voire le diaphragme, les orbites, les reins, les 4 cavités cardiaques voire le départ des gros vaisseaux…

Au total , on effectue un DEPISTAGE :

– des anomalies chromosomiques (clarté nucale, hygroma kystique),

– de certaines malformations : acranie, encéphalocèle, omphalocèle…

– des affections gynécologiques.

5) Echographies supplémentaires (pour pathologie fœtale ou maternelle) (avant 10 SA) :

– antécédents de GEU, de môle hydatiforme,

– fausses couches à répétition,

– métrorragies du 1er trimestre,

– examen clinique anormal (masse annexielle, utérus ne correspondant pas à la durée d’aménorrhée),

– grossesse après assistance médicale à la procréation,

– grossesse sur stérilet.

2. Echographie du deuxième trimestre (entre 22 et 24 SA) :

1) Buts :

L’échographie du deuxième trimestre ou échographie morphologique est aussi soumise au cahier des charges de la CNEOF ; elle sert à apprécier :

– la croissance fœtale (BIP, PC, PA, fémur), en reportant les mesures sur des courbes de croissance,

– la structure des organes (étude morphologique) : un certain nombre d’items sont détaillés avec une photo montrant les organes examinés,

– les annexes fœtales : placenta, cordon et liquide amniotique,

– le bien-être fœtal (activité cardiaque, mouvements respiratoires, urines…).

Clichés obligatoires T2
  • BIP
  • PERIMETRE CEPHALIQUE
  • CERVELET – FOSSE POSTERIEURE
  • NEZ – BOUCHE
  • 4 CAVITÉS CARDIAQUES
  • COUPE VG AORTE
  • ARTERE PULMONAIRE
  • DIAPHRAGME
  • PERIMETRE ABDOMINAL
  • REINS
  • COLONNE VERTÉBRALE
  • FÉMUR
  • INSERTION BASSE DU PLACENTA

2) Clichés recommandés :

a) BIP :

– Coupe transversale de la tête, bien symétrique par rapport à la ligne médiane (cavité du septum lucidum, thalamus, 3ème ventricule, ventricules latéraux).

b) Périmètre céphalique (PC) :

Idem, sur la même coupe.

c) Cervelet – fosse postérieure : 

Coupe transversale de la tête plus oblique vers l’arrière que le précédente et qui passe par le cervelet, permettant de vérifier cervelet, fosse postérieure et nuque.

d) Nez – bouche :

– Coupe frontale (de face), on voit le nez avec les narines et la bouche avec l’arc de la lèvre supérieure.

– Recherche d’anomalie faciale et plus particulièrement fentes labiales (bec de lièvre).

e) Périmètre abdominal (PA) :

– Coupe transversale de l’abdomen bien ronde passant par le tronc porte (veine ombilicale qui va vers le foie) et la surrénale ; l’estomac est visible sur cette coupe.

– Biométrie (surveillance de la croissance, un de éléments de l’estimation du poids fœtal avec le PC et le fémur).

– Anomalies de la paroi abdominale, estomac, recherche d’anomalies digestives le plus souvent à type de dilatations ou de masses abdominales.

f) Fémur :

– Image bien horizontale et rectiligne.

– Biométrie (croissance), anomalies de taille et forme des os longs.

g) Quatre cavités cardiaques :

– Coupe très stricte, suffisamment grossie, coupe dans le plus grand axe du cœur, 4 cavités devant être équilibrées (2 oreillettes 2 ventricules), 2 valves s’insérant sur la cloison entre les ventricules, septum primum entre les oreillettes, idéalement passant par le retour des veines pulmonaires [coupe des 4 cavités].

– Recherche d’anomalies graves du cœur : ventricule unique, canal atrio-ventriculaire (CAV)…

h) Petit axe cardiaque :

– Coupe difficile montrant la continuité de la voie d’éjection droite, oreillette droite, ventricule droit d’où part un vaisseau : l’artère pulmonaire, qui se divise en 2 en contournant l’aorte.

– Recherche d’anomalie du départ des gros vaisseaux du cœur : aorte et artère pulmonaire.

– Remplacé actuellement par un cliché permettant de voir le départ des gros vaisseaux du cœur : aorte (AO), artère pulmonaire avec sa division (AP), veine cave supérieure [coupe des 3 vaisseaux].

i) Diaphragme :

– Coupe sagittale du fœtus, on voit le diaphragme avec d’un coté le cœur, de l’autre l’estomac.

– Recherche d’une hernie diaphragmatique.

j) Reins :

– Coupe transversale de l’abdomen, présence de deux reins de part et d’autre de la colonne vertébrale.

– Vérifie la présence de 2 reins, l’absence de dilatation ou de masse postérieure (rétropéritonéale).

k) Colonne vertébrale :

– Coupe sagittale postérieure, on doit voir en long la partie inférieure de la colonne vertébrale, les vertèbres, le revêtement cutané au dessus.

– Recherche d’anomalies vertébrales de type spina bifida.

l) Organes génitaux externes fœtaux :

Détermination du sexe.

m) Position du placenta :

Coupe longitudinale passant par le col permettant d’apprécier la position du placenta. On peut mesurer la distance entre le point le plus bas de l’insertion placentaire si celui ci est bas situé et l’orifice interne du col, dépistage des placenta prævia.

Au total, on effectue un :

– dépistage des malformations fœtales (anomalies morphologiques) : cerveau, face, cœur, squelette,

– dépistage des anomalies chromosomiques : monosomies X, triploïdies et trisomies 21, 13 et 18.

La plupart des malformations sont donc accessibles au diagnostic dès ce terme. 

Attention : un examen “normal” n’est en aucune manière synonyme d’enfant “normal”.

3. Echographie du troisième trimestre (entre 31 et 34 SA) :

Comme l’échographie du deuxième trimestre, elle est soumise au cahier des charges.

Elle doit vérifier les mêmes éléments : croissance, morphologie.

1) Buts :

L’échographie du 3ème trimestre est davantage axée sur la biométrie, et permet d’obtenir les renseignements suivants :

– présentation fœtale,

– mensurations : apprécier la croissance fœtale (hypotrophie, macrosomie), avec en plus estimation du poids fœtal,

– diagnostic tardif de malformation : hydrocéphalie, cardiopathie, nanisme, uropathie obstructive, atrésie digestive… 

– localisation placentaire, morphologie (placenta accreta, sénescence placentaire, infarctus, chorioangiome), biométrie (épaisseur placentaire),

– volume du liquide amniotique (oligoamnios, hydramnios),

– anomalies du cordon ombilical (artère unique, tumeurs, nœud, circulaire, latérocidence, insertion vélamenteuse),

Nb : Le bien-être fœtal est actuellement étudié par doppler au dépend du score biophysique de Manning (qui est actuellement abandonné)… 

Clichés obligatoires T3
  • BIP
  • PERIMETRE CEPHALIQUE
  • CERVELET – FOSSE POSTERIEURE
  • NEZ – BOUCHE
  • 4 CAVITÉS CARDIAQUES
  • COUPE VG AORTE
  • ARTERE PULMONAIRE
  • DIAPHRAGME
  • PERIMETRE ABDOMINAL
  • REINS
  • COLONNE VERTÉBRALE
  • FÉMUR
  • INSERTION BASSE DU PLACENTA

2) Clichés recommandés :

L’échographie du troisième trimestre reprend les coupes du deuxième trimestre : on recherche les mêmes choses.

C’est une échographie de “rattrapage” : on peut dépister des anomalies qui n’étaient pas là au deuxième trimestre ou qui sont apparues plus tardivement pendant la grossesse. 

Par exemple les hernies diaphragmatiques apparaissent souvent tard pendant la grossesse, des dilatations rénales, certains nanismes, lésions infectieuses, tumeurs…

3) Echographies supplémentaires (pour pathologie fœtale ou maternelle) :

a) Au cours du 2ème et du 3ème trimestre :

– métrorragies,

– douleurs abdominales,

– toxémie et HTA gravidique,

– diabète,

– RCIU,

– maladie infectieuse,

– malformation fœtale curable,

– grossesse gémellaire ou multiple,

– iso-immunisation fœto-maternelle,

– suspicion de RPM,

– suspicion de MIU,

– ictères,

– traumatisme.

b) A terme :

– diagnostic de présentation (en cas de doute clinique),

– biométrie fœtale supplémentaire (siège, macrosomie, utérus cicatriciel),

– dépassement de terme (liquide amniotique, aspect du placenta),

– voie basse envisagée sur un utérus cicatriciel (épaisseur de la cicatrice de césarienne, recherche de placenta prævia accreta).

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Compte rendu échographie obstétricale : CNEOF 2016

  • Etude morphologique précoce
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