Malformations utérines : hystérosalpingographie

Elles sont découvertes le plus souvent lors d’un bilan d‘avortement spontané, d‘accouchement prématuré et plus rarement d’infertilité.

Elles sont nombreuses et la classification la plus souvent retenue est celle de Musset.

La détermination du type de malformation se base sur les résultats conjoints de l’examen clinique, de l’HSG, de l’échographie et, plus rarement maintenant de la cœlioscopie.

Une UIV ou une échographie rénale sont souvent utiles.

L’hystérosalpingographie (HSG) reste une exploration indispensable malgré ses limites.

Elle affirme le diagnostic de bifidité utérine sans cependant préciser le type exact de la malformation (utérus bicorne ou cloisonné).

Elle permet d’affirmer cependant le diagnostic de cloison totale devant un aspect en T dont la branche horizontale allongée et hypertrophiée correspondant aux deux cornes utérines ; cet aspect est constamment retrouvé en cas de bifidité totale.

En cas d’aplasie utérine unilatérale, elle ne peut différencier l’utérus unicorne du pseudo-unicorne.

Cet aspect est d’ailleurs retrouvé en cas d’utérus bicorne bicervical si le radiologue n’a pas injecté les deux hémicavités.

Pour les autres malformations (hypoplasie utérine, utérus bicorne ou cloisonné) : la confrontation de l’échographie et de l’HSG est indispensable.

Malgré ces limites, l’hystérosalpingographie reste indispensable pour aider au diagnostic et apprécier le pronostic obstétrical car elle précise les dimensions de l’utérus et contribue largement au diagnostic d’hypoplasie utérine souvent associée qui conditionne le pronostic obstétrical.

1. Rappel :

L’injection d’un produit iodé radio-opaque permet l’opacification en cas d’utérus normal d’un triangle isocèle à base supérieure normalement rectiligne ou légèrement concave se prolongeant latéralement par les cornes utérines. Les bords sont symétriques et rectilignes. Il mesure environ 4 à 5 cm.

2. Apport pour le diagnostic :

1) Aplasies utérines unilatérales :

Nous n’envisagerons que les aplasies unilatérales utérines complètes réalisant les utérus unicornes vrais et les utérus pseudo­-unicornes.

L’HSG met en évidence une cavité utérine fusiforme se terminant par une trompe d’aspect normal. Néanmoins, cet examen n’est pas spécifique pour les aplasies car il existe des difficultés diagnostiques lorsque les aplasies sont unilatérales en cas de synéchie de la corne opposée.

En cas de nécessité d’un diagnostic différentiel entre unicorne vrai et pseudo­-unicorne, l’hystérographie ne sera pas performante puisque la corne rudimentaire ne sera pas opacifiée.

En cas d’utérus cloisonné asymétrique, le diagnostic différentiel ne sera pas fait.

2) Hémi­-utérus ou utérus bicornes :

L’HSG permet d’opacifier deux cavités utérines distinctes théoriquement très divergentes l’une de l’autre de plus de 90°. En fait un diagnostic de certitude est impossible.

Le diagnostic radiologique n’est possible que si le produit de contraste intra­péritonéal sur les clichés tardifs moule la face postérieure du fond utérin.

3) Utérus cloisonné corporéal :

A l’hystérographie, on individualise deux hémicavités corporéales peu divergentes se rejoignant au niveau de l’isthme et du col. 

4) Hypoplasie utérine globale et utérus “DES like” :

Sur le cliché en réplétion, on note une largeur du fond utérin inférieure à 4 cm.

La capacité utérine est réduite, inférieure à 3 ml, réalisant une hypoplasie corporéale simple avec un utérus de morphologie normale, harmonieux mais “miniature”.

On distingue d’autres hypoplasies dites dysharmonieuses rencontrées dans les utérus “DES like”. Plusieurs aspects peuvent être vus : utérus en T, utérus en Y et différents aspects de l’utérus avec des sténoses annulaires de la cavité. On note également sur l’hystérographie la fréquence élevée des béances cervico­-isthmiques associées à ces utérus “Distilbène”.