1. Préparation pour l’examen :
1) Vessie pleine :
Cet artifice technique est indispensable pour trois raisons :
– le liquide contenu dans la vessie constitue un excellent milieu de transmission pour les ultrasons,
– le remplissage vésical refoule vers la cavité abdominale les anses grêles remplies d’air qui s’opposent au passage des ondes ultrasonores,
– enfin, l’image liquidienne de la vessie constitue un échogramme de référence pour l’analyse des tumeurs pelviennes.
Cette précaution n’est cependant pas nécessaire pour la réalisation d’une échographie par voie vaginale.
2) Différentes façons de remplir la vessie :
Le remplissage vésical est généralement obtenu par l’ingestion de 3/4 de litre d’eau, 30 à 45 minutes avant l’examen.
L’administration de diurétiques (Furosémide : 1 comprimé) a été proposée par certains échographistes.
Lorsque la patiente doit rester à jeun en vue d’une intervention, on pose une perfusion de glucosé à 10 % par exemple (sauf contre-indication), associée ou non à une injection IV de Furosémide (1 ampoule de 2 ml).
Pour les cas urgents, en cas d’incontinence ou chez les personnes âgées, le remplissage est artificiel par sonde vésicale.
3) Différents degrés de réplétion vésicale :
– Une vessie moyennement pleine, condition idéale, repousse l’utérus antéversé, amenant son grand axe entre 45° et 60° par rapport à la verticale. Elle permet ainsi l’étude de l’utérus et des annexes.
– Une vessie trop distendue peut entraîner une agitation de la patiente et repousser trop haut et trop latéralement l’utérus et les annexes, modifiant leurs rapports anatomiques normaux, leurs formes, les rendant parfois inaccessibles. De ce fait, un kyste ovarien même volumineux, repoussé par la vessie en position paraombilicale, risque d’être méconnu lors d’un examen uniquement pelvien. De même, un petit sac ovulaire intra-utérin risque d’être invisible car trop aplati par la compression vésicale.
– Une vessie peu remplie, voire vide, avec antéversion utérine, peut présenter des avantages en permettant l’exécution de coupes frontales qui améliorent l’étude de la cavité utérine et du fond utérin, ceux-ci étant proches de la paroi abdominale antérieure.
2. Position de la patiente :
L’échographie pelvienne est classiquement réalisée chez une patiente en décubitus dorsal.
Les décubitus latéraux légers permettent souvent une meilleure étude des ovaires, des masses rétro et para-utérines, des structures vasculaires ainsi que des parois pelviennes.
L’échographie par voie vaginale est réalisée par contre en position dite gynécologique.
3. Plans de coupes :
Les différents plans de coupe réalisés doivent quadriller l’ensemble du pelvis.
– Des coupes longitudinales puis transversales sont exécutées systématiquement. Ces deux types de plans de coupe, permettant l’intégration de l’anatomie pelvienne dans les trois dimensions, sont habituellement suffisants pour établir un diagnostic.
. L’inclinaison des plans de coupe transversaux en haut et en arrière, de 10° à 45°, est nécessaire à l’étude du corps, du fond utérin, et des annexes ; une inclinaison plus modérée en bas et en arrière est utile pour l’étude du col, du vagin, et des régions para-cervicales.
. En coupe longitudinale, les inclinaisons latérales ou les décubitus latéraux légers améliorent l’accès aux annexes et aux parois pelviennes.
– Les coupes obliques, intermédiaires entre les coupes longitudinales et transversales, sont parfois utiles.
– La coupe utérine qui réunit dans un seul plan les deux cornes utérines et l’isthme définit la coupe frontale de l’utérus. Elle n’est obtenue que lorsque le grand axe de l’utérus est antéro-postérieur, le fond de celui-ci étant antérieur ou postérieur. Cette incidence axiale de l’utérus donne une tomographie qui reproduit une image de la cavité utérine comparable à celle observée en HSG.
Suivant les renseignements cliniques et échographiques obtenus après l’examen du pelvis, il est parfois nécessaire de compléter l’exploration pelvienne par celle des reins (à la recherche d’une malformation, d’une dilatation), du foie (recherche de métastases), des régions rétro-péritonéales (recherche d’adénopathies) et des gouttières pariéto-coliques (recherche d’un épanchement péritonéal absent du cul-de-sac de Douglas).
4. Modes de balayage :
1) Voie abdominale :
L’exploration dynamique par sonde sectorielle ou linéaire courbe est actuellement le meilleur moyen pour étudier le pelvis en échographie gynécologique. Les appareils dynamiques à champ rectangulaire (barrettes) sont par contre inadaptés. La fréquence utilisée est au minimum de 3,5 MHz, plus élevée pour améliorer la résolution si les conditions le permettent.
La fenêtre d’exploration en échographie sus-pubienne est en principe limitée à la vessie. L’étude abdominale sus-vésicale doit cependant être systématique.
2) Voie endovaginale :
Cette voie d’exploration constitue à présent un élément indispensable dans l’exploration du pelvis. Cependant, la voie vaginale ne peut en aucun cas remplacer la voie conventionnelle (exploration réservée aux petites structures situées près de la sonde, difficultés dans la localisation topographique des structures).
L’examen ne nécessite aucune préparation particulière et se pratique la vessie vide. La position habituelle de la malade est la position gynécologique, le bassin légèrement surélevé.
La sonde (de 7 Mhz en général) est recouverte d’un préservatif dans lequel on a mis une faible quantité de gel de contact. Puis la sonde est introduite dans le vagin. Les différentes structures pelviennes seront successivement explorées : l’utérus, les ovaires, les trompes. En combinant l’échographie endovaginale au palper abdominal, il est possible d’amener un organe dans des conditions plus favorables d’examen.
L’échographie réalisée par voie vaginale est particulièrement adaptée aux utérus rétroversés, à l’examen des femmes obèses, à la recherche précoce d’une GEU et pour guider une ponction folliculaire.
L’exploration endovaginale du pelvis nécessite cependant une certaine habitude et la principale difficulté réside dans le repérage dans l’espace et dans l’orientation de la sonde.
