Trois structures peuvent être repérées dans le pelvis : les parois osseuses, les structures musculaires et les éléments vasculaires artério-veineux.
Trois coupes transversales pelviennes étagées permettent schématiquement de représenter les rapports de ces trois éléments entre eux et avec les organes génitaux internes.
1. Parois osseuses :
Elles constituent un obstacle infranchissable aux ultrasons : elles génèrent un vide acoustique par réflexion importante du faisceau ultrasonore, donnant un écho dense, épais, brillant.
– En coupe transversale, il s’agit :
. latéralement des ailes iliaques et des têtes fémorales,
. en avant et en bas, des branches pubiennes,
. en arrière, du rachis lombo-sacré.
– En coupe longitudinale, on retrouvera en arrière et de haut en bas, le rachis lombaire, le promontoire et la concavité du sacrum.
2. Revêtement musculaire :
La méconnaissance topographique et échostructurale des muscles tapissant le pelvis peut donner lieu à des interprétations erronées (masses pelviennes “fantômes”).
La musculature pelvienne apparaît sous forme d’images hypoéchogènes.
Les parois musculaires latérales sont constituées de dehors en dedans par les muscles psoas-iliaque, piriformes et obturateur interne, séparés par leur fascia.
Le plancher pelvien est représenté par les muscles releveurs de l’anus et iliococcygien.
1) Muscle psoas-iliaque :
Sur une coupe transversale du pelvis, il se situe en périphérie dans le tiers antérieur. Il apparaît sous la forme d’une large bande elliptique hypoéchogène, finement délimitée, avec ses deux composantes musculaires séparées par une zone linéaire échogène, brillante, représentant l’aponévrose de jonction. La flexion de la cuisse homolatérale entraîne la mobilisation du psoas.
2) Muscle piriforme :
Il est identifié au niveau du pelvis avant son passage au travers de la grande incisure sciatique :
. sur une coupe longitudinale, on le visualise en section à la partie postérieure du pelvis, en arrière du corps utérin ;
. sur une coupe transversale, on le visualise sur sa longueur en situation postéro-latérale au corps utérin.
3) Muscle obturateur interne :
Sur une coupe transversale basse (partie supérieure du vagin), il se traduit par une image ovalaire latérale, hypoéchogène, à contours denses (aponévrose obturatrice).
4) Muscles releveurs de l’anus et iliococcygien du plancher pelvien :
Ils sont habituellement identifiés sur les coupes transversales lorsque le capteur est orienté vers le bas, au niveau de la partie supérieure du vagin : zones hypoéchogènes postérieures, plus médianes et postérieures que l’obturateur interne.
Toutes ces formations musculaires sont symétriques sur les coupes transversales.
3. Eléments vasculaires artério-veineux :
– Les vaisseaux iliaques primitifs et externes se situent sur la face antéro-interne des muscles psoas-iliaques, et les accompagnent en se dirigeant vers le bas, en avant et en dehors.
– Les vaisseaux hypogastriques se dissocient rapidement des structures iliaques primitives et externes pour se diriger dans le pelvis en arrière et en dedans. Les branches à destinée utérine et obturatrice se situent en dedans des muscles obturateurs internes.
– Dans certains cas rares, le réseau veineux pelvien utéro-ovarien peut être très développé voire variqueux et créer un amas d’images liquidiennes tubulaires sinueuses augmentant théoriquement avec une forte inspiration bloquée prolongée.
4. Uretère :
Lorsqu’il est visible, l’urètre accompagne en dedans ces branches à destinée hypogastrique.
5. Ovaire :
Il est habituellement situé juste en avant et parfois en dedans des branches principales issues des vaisseaux hypogastriques. Le pédicule vasculaire lombo-ovarien situé en avant des branches hypogastriques se termine au niveau de l’ovaire. Ces deux derniers rapports vasculaires hypogastriques et lombo-ovariens facilitent l’identification des ovaires.
