1. Définition :

L’isthmocèle correspond à la présence d’une déhiscence au niveau de la cicatrice de césarienne ; il s’agit d’un diverticule, un défect de la cicatrice utérine.

L’antécédent de césarienne fait donc partie de la définition.

L’isthmocèle fait partie des complications possibles à long terme d’une césarienne.

Elle peut dans certains cas expliquer certains symptômes restés jusque là sans diagnostic précis…

2. Facteurs de risque :

Comme facteurs de risque : on évoque la réalisation d’une hystérotomie trop basse ou trop haute, d’une césarienne en dehors du travail, une infection post-opératoire.

L’hystérorraphie par un surjet semble plus à risque de créer un isthmocèle que les points séparés.

3. Variétés :

On note différentes variantes qui vont de la simple indentation triangulaire du myomètre à la solution de continuité totale du mur antérieur de l’utérus allant jusqu’au péritoine.

L’isthmocèle est découverte soit lors d’une échographie pelvienne systématique soit à la suite de signes d’appel.

4. Signes d’appel :

La présence d’un diverticule au niveau de la cicatrice utérine est à l’origine de l’accumulation de sang dans ce dernier. Cette accumulation provoque parfois des réactions secondaires, à type de congestion, hypervascularisation, infiltration par des lymphocytes ou réaction inflammatoire au matériel de suture.

Peuvent résulter de ce processus la survenue :

– de métrorragies, survenant typiquement après les règles, constituées de sang plus foncé et vécues comme très désagréables par la patiente en raison de leur caractère imprévisible ;

– de douleurs pelviennes chroniques (état inflammatoire chronique) ;

– d’une infertilité secondaire ;

– d’une grossesse ectopique (sur cicatrice de césarienne).

 

Nb : Dans le cas de l’infertilité, plusieurs mécanismes peuvent être évoqués.

L’isthmocèle peut être un obstacle et/ou un lieu de rétention des spermatozoïdes lors de leur ascension cervicale. Il existe un état inflammatoire local ayant un impact possible par la libération de cytokines pro-inflammatoires.

5. Diagnostic :

– La déhiscence de la cicatrice peut être visible à l’échographie.

La cicatrice normale de césarienne est constamment mise en évidence à l’échographie sous la forme d’un liseré hyperéchogène isthmique en arrière de la vessie.

L’isthmocèle correspond à un défect souvent triangulaire plus ou moins profond au niveau de l’isthme dont on mesure la largeur et la profondeur. On mesure également l’épaisseur du mur utérin antérieur.

L’échographie 3D et l’hystérosonographie améliorent la performance de l’examen.

– Le diagnostic le plus précis est apporté par l’hystéroscopie diagnostique : lors de l’introduction de l’hystéroscope dans la partie haute du col et au niveau de l’isthme utérin, apparaît une cavité antérieure plus ou moins prononcée, contenant des tissus nécrotiques ou fibrineux.

6. Traitement :

Le traitement est chirurgical.

– Nécessité de renforcer la cicatrice en vue d’une grossesse : le traitement est cœlioscopique par résection de la zone fibreuse et suture en zone saine.

– Pas de nécessité de renforcer la cicatrice : le traitement peut alors s’effectuer par hystéroscopie opératoire, avec la résection de la zone inflammatoire (anse bipolaire) puis rapprochement des deux berges en créant une synéchie par électrocoagulation.

Le résultat attendu est une amélioration notable des symptômes : métrorragies, douleurs et infertilité. 

 

Discussion :

L’isthmocèle est une entité nouvellement décrite pour laquelle les données de la littérature sont encore éparses.

La discussion sur les modalités de la prise en charge se limite actuellement à des discussions d’experts et à des échanges d’expérience.

7. Conclusion :

En présence de symptômes à type de métrorragies post-cataméniales, de douleurs pelviennes d’origine indéterminée, d’infertilité secondaire, il semble licite d’envisager le traitement d’une isthmocèle.

La voie hystéroscopique semble être la plus anciennement utilisée et la moins invasive.

Les voies vaginales et coelioscopiques en vue d’une suture directe nécessitent d’être évaluées.

En tout état de cause, l’isthmocèle ne doit pas être une pathologie crée par l’imagerie et l’abstention sera de rigueur en cas de découverte fortuite lors d’un examen.

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