Pathologie Organique De L'ovaire : échographie

1. Introduction :

L’échographie a été introduite en gynécologie dès 1958 avec la détection des kystes ovariens.

Ces lésions étant souvent liquidiennes, l’évolution de l’imagerie (échelle de gris, sondes vaginales) a permis d’affiner leur analyse.

Malgré son rôle primordial, l’échographie doit parfois être confrontée à d’autres techniques comme la cœlioscopie, le scanner ou l’IRM.

2. Diagnostic :

Souvent le kyste de l’ovaire est une découverte échographique, que l’examen clinique ait été pris en défaut en raison de mauvaises conditions (obésité, pusillanimité…), ou non réalisé, situation souvent malheureusement rencontrée du fait d’une mauvaise indication.

Le problème majeur reste ainsi la mise en évidence d’images fonctionnelles ou « paranormales », sujettes à une mauvaise interprétation surtout en période d’activité génitale. C’est souligner ici l’un des inconvénients majeurs de l’échographie ovarienne : ambivalence, expliquant qu’à une même image correspondent des situations radicalement différentes.

3. Sémiologie :

L’examen décrit :

– Taille de la masse.

– Forme (sphérique, polylobée).

– Parois (fines/épaisses, régulières/irrégulières).

– Présence de cloisons (fines, épaisses, végétantes).

– Contenu : liquidien pur, finement échogène, homogène ou non, solide ou mixte.

– Signes associés : calcifications, ascite, adénopathies, métastases hépatiques, urétéro-hydronéphrose.

Critères diagnostiques devant un kyste ovarien :

► Le caractère fonctionnel sera affirmé par la disparition du kyste au contrôle échographique.

► Le caractère organique sera évoqué par la présence d’un des signes suivants :

– une ou plusieurs végétations intrakystiques,

– diamètre du kyste ≥ 7 cm quel que soit son aspect échographique,

– composante solide,

– caractère multiloculaire,

– paroi épaisse.

Suspicion de malignité : présence d’ascite et combinaison de plusieurs critères.

Le Doppler ajoute des informations de vascularisation : une vascularisation centrale avec index de résistance bas oriente vers la malignité.

3. Classification nosologique :

– Kyste séreux : habituellement uniloculaire, paroi fine, contenu anéchogène associé à un renforcement postérieur. Diagnostic différentiel avec les kystes fonctionnels, seule l’évolution en permet le diagnostic.

Il comporte parfois des cloisons internes mais moins fréquemment que dans la forme mucoïde.

– Kyste mucoïde : classiquement de grande taille, à paroi à peine épaissie, et de contenu finement échogène ; il est toujours accompagné d’un renforcement postérieur. Il peut se compliquer d’une maladie gélatineuse du péritoine. Diagnostic différentiel : kyste du mésentère, souvent cloisonné.

– Kyste endométriosique (endométriome) : Cf chapitre spécial

– Kyste dermoïde : Cf chapitre spécial

– Tumeur solide : masse homogène, dense, difficile à différencier des tissus voisins. L’absence d’ovaire homolatéral visible est un signe évocateur.

4. Formes compliquées :

– Hémorragies intrakystiques : elles peuvent survenir dans tous les kystes, leur donnant des aspects polymorphes ; le kyste se remplit d’échos fins homogènes très réfléchissants, ou garde son aspect anéchogène mais présente un dépôt déclive mobile avec les changements de position.

Ailleurs il comporte des cloisons très peu échogènes d’aspect feuilleté correspondant à des ponts de fibrine.

Parfois, le sang intrakystique prend l’aspect de nombreux petits tirets déclives ; ce dernier signe permet de le distinguer des phanères contenus dans un kyste dermoïde.

– Torsion ovarienne : diagnostic difficile (clinique et échographique) ; à évoquer dans deux circonstances :

. devant une violente douleur aiguë unilatérale, l’échographie montre la présence d’une masse bien limitée, faiblement échogène mais hétérogène associée à un renforcement postérieur,

. lorsque, plus rarement, cette même douleur survient chez une femme se sachant porteuse d’un kyste. Le diagnostic est facilité par la comparaison avec un examen antérieur qui montre une augmentation du volume du kyste et l’apparition d’échos internes liés à la survenue fréquente d’une hémorragie intrakystique.

– Abcès ovarien : rare, masse hétérogène ou cloisonnée (cloisons internes épaisses et irrégulières), sans aspect spécifique. La découverte d’une masse annexielle dans un contexte fébrile doit faire envisager d’abord un hydrosalpinx, un pyosalpinx, ou une péritonite localisée avant un rare abcès de l’ovaire.