Cette liste est d’autant plus longue que l’opérateur est peu entraîné.
1. Devant une masse pelvienne purement liquidienne :
On peut envisager :
– un kyste ovarien fonctionnel : authentifié par sa disparition habituelle lors du contrôle post-menstruel ou post-thérapeutique,
– une structure digestive : devant ses petites dimensions, sa forme souvent tubulaire, la présence de mouvements péristaltiques. On élimine facilement les artéfacts digestifs dus à l’ingestion massive d’eau bue trop peu de temps avant l’échographie et le diagnostic d’occlusion par le contexte clinique. Mais il faut aussi parfois évoquer un abcès d’origine appendiculaire ou sigmoïdienne,
– une collection tubaire devant la forme ovalaire de la masse à grand axe antéro-postérieur, souvent barrée par une pseudo-cloison horizontale, due à la plicature de la trompe et devant si possible la mise en évidence de l’ovaire homolatéral,
– un kyste du mésovarium, du mésosalpinx ou des vestiges embryonnaires ne peut être différencié d’un kyste séreux en tous points identiques,
– une ascite localisée, plus rare, survenant dans un contexte clinique particulier (infection pelvienne ou problème carcinologique) est aisément reconnue,
– un faux kyste péritonéal : il fournit une imagerie de plage anéchogène unique ou multiple. Il apparaît particulièrement dépressible et surtout quand il est volumineux (parfois supérieur à 10 cm de diamètre) il existe un contraste très net entre cette imagerie évidente et un examen clinique peu ou asymptomatique. Il n’a pas de situation élective dans le pelvis, mais on devra y penser particulièrement devant la présence d’une formation liquidienne permanente à des examens répétés dans le cul-de-sac de Douglas.
– un diverticule vésical se modifie ou disparaît au contrôle post-mictionnel.
2. Devant une masse kystique atypique, mixte ou solide :
On peut évoquer :
– une GEU qui, lorsque le sac intra-tubaire n’est pas visible, apparaît sous la forme d’une masse allongée finement échogène située à côté de l’ovaire. La forme ovarienne de la GEU est rare et souvent confondue avec une grossesse tubaire ou une tumeur de l’ovaire,
– un fibrome utérin : il est rare qu’il subisse une transformation structurale importante avec évolution vers une structure kystique : par contre un simple œdème peut le rapprocher d’une structure mixte avec même un renforcement échogène distal. Si une telle transformation en situation interstitielle ne pose pas de problème d’identification, un myome sous-séreux pédiculé à pédicule étroit peut par contre être confondu à cause de sa mobilité, avec une tumeur ovarienne,
– un segment colique rempli de matières, facilement éliminé par un contrôle après lavement,
– une adénopathie inflammatoire ou néoplasique, rarement isolée, de siège beaucoup plus latéral que les ovaires et située au contact des grands axes vasculaires. Ses contours sont nets, son échostructure finement échogène et homogène sans renforcement postérieur,
– certaines formes hétérogènes de cancer de l’ovaire,
– une tumeur du bas-fond cæcal à droite ou une pseudo-tumeur inflammatoire par perforation d’un diverticule sigmoïdien à gauche et les lésions grêles d’une maladie de Crohn,
– un rein pelvien dysplasique car sa forme eutrophique est facilement reconnue.
3. Devant une masse géante à développement pelvi-abdominal :
Le diagnostic d’origine est difficile à poser. La reconnaissance d’un utérus sous cette masse permet d’en étudier les rapports, mais bien souvent le volume de la masse est tel que l’utérus n’est plus discernable. Il est alors quasiment impossible par échographie de dire au chirurgien s’il part pour une intervention digestive ou gynécologique.
– On élimine facilement une mégavessie, qu’il s’agisse d’un globe vésical ou d’une vessie neurologique (sclérose en plaque), la patiente ayant bu correctement. En effet, on ne met pas en évidence de vessie au pôle inférieur de la masse, sous la symphyse ; de plus cette masse disparaît après sondage,
– les tumeurs géantes du mésentère, qu’elles soient de nature kystique, mixte ou solide, sont souvent séparées du contenu pelvien par des structures digestives,
– les myomes géants dont l’origine utérine est recherchée par la continuité avec le col et le vagin,
– la maladie gélatineuse du péritoine et l’hydatidose : rares.
