1. Circonstances de découverte :
Ils peuvent se résumer en trois situations cliniques schématiques : découverte clinique d’une masse pelvienne, d’une ascite avec amaigrissement et asthénie, ou enfin survenue de métrorragies dues à une hyperestrogénie marquée.
2. Aspects échographiques :
Trois aspects peuvent se voir :
– Il existe une masse ovarienne kystique ou mixte dont on suspecte l’éventuelle malignité sur l’association de plusieurs signes :
. forte composante tissulaire,
. contours souvent irréguliers et mal limités,
. présence de cloisons en très grand nombre et épaissies,
. existence de végétations faisant saillie dans la lumière du kyste, implantées sur les parois et sur les cloisons, (les végétations exokystiques ne sont pas visibles sauf en cas d’ascite),
. une ascite associée, parfois minime et découverte à distance, dans les gouttières para-coliques entre autres.
Aucun de ces signes n’est toutefois formel, surtout s’il est isolé. Ainsi un kyste paraissant banal à l’échographie peut se révéler malin à l’histologie. A l’inverse, un kyste complexe, tel le kyste dermoïde ou endométriosique, peut faire craindre à tort un cancer.
– L’examen permet de trouver un gros ovaire d’échostructure plus hétérogène que normalement, à contours polylobés parfois déjà associé à une lame d’ascite.
En faveur d’une éventuelle malignité on retient :
. une asymétrie franche des deux ovaires,
. une anomalie de la taille de l’ovaire compte tenu de l’âge de la patiente,
. l’association à une hyperplasie échographique de l’endomètre, d’autant plus suspecte que la patiente est ménopausée.
Cette forme pose un problème diagnostique avec :
. l’hypertrophie ovarienne compensatrice de l’ovaire restant après ovariectomie unilatérale,
. un fibrome de l’ovaire et toutes les autres tumeurs rares de l’ovaire dont on ne peut définir échographiquement le caractère bénin ou malin,
. certaines volumineuses tumeurs solides de l’ovaire sont parfois difficiles à différencier d’un volumineux utérus myomateux, lorsque l’utérus reste masqué par la tumeur,
. des masses non ovariennes tels que les fibromes pédiculés, une deuxième corne utérine rudimentaire, ou une adénopathie.
Nb : L’atteinte ovarienne bilatérale n’est pas exceptionnelle et ne peut être confondue avec la dystrophie ovarienne d’un syndrome de Stein-Leventhal dont la clinique est totalement différente.
– Il existe une pathologie pelvienne diffuse empêchant de reconnaître les ovaires : carcinose péritonéale étendue, ascite cloisonnée interdisant toute étude pelvienne correcte.
Nb : L’ovaire lui-même peut être identifié mais la lésion maligne reste méconnue car de trop petite taille.
Dans tous les cas on recherchera d’autres localisations tumorales intra-abdominales.
3. Spécificité des critères échographiques :
Il est classique d’affirmer que plus une structure apparaît hétérogène, plus le risque de malignité est présent. En réalité, ceci concerne essentiellement des tumeurs à des stades avancés, où déjà des phénomènes d’expansion rapide de la tumeur et de nécrose sont venus remanier celle-ci en créant des zones plutôt liquides échogènes se traduisant par une structure mixte. De telles tumeurs sont déjà bien perçues cliniquement, pelviennes voire pelviabdominales faisant poser de toute façon une indication chirurgicale. Plus de la moitié encore des cancers de l’ovaire sont diagnostiqués aux stades III et IV, dont on connaît le mauvais pronostic.
C’est dans ce diagnostic le plus précoce possible que le rôle majeur de l’exploration par voie vaginale intervient : en présence d’une formation liquide apparemment banale, l’utilisation de haute fréquence doit déceler de petites irrégularités au niveau du contour interne, ces végétations se présentant comme de petites formations échogènes certes, mais n’atténuant pas le faisceau ultrasonore comme le ferait par exemple une petite pièce cartilagineuse d’un tératome.
4. Bilan d’extension par échographie :
Le bilan préopératoire d’extension reste assez limité, et de toute façon reviendra à l’exploration chirurgicale qui, seule, permet une stadification précise guidant ainsi la prise en charge postopératoire. L’échographie intervient à plusieurs niveaux :
– péritoine : l’ascite même minime est facilement décelée, au niveau du cul-de-sac de Douglas, entre les anses intestinales où leur péristaltisme est bien visible, en situation sous-hépatique enfin en s’aidant de positions en décubitus latéral ;
– foie : la présence de structures hypoéchogènes intraparenchymateuses évoquent des métastases ;
– adénopathies : seules des adénopathies de volume important seront bien mises en évidence ;
– utérus : la fixation de la tumeur à l’utérus peut être affirmée par l’étude dynamique ; par ailleurs, l’étude endocavitaire peut déceler des anomalies muqueuses : soit hypertrophie témoin d’une sécrétion hormonale inadaptée, soit réelle formation échogène compatible avec une tumeur de l’endomètre.
5. Place de l’échographie dans la surveillance d’un traitement pour cancer de l’ovaire :
L’échographie est habituellement décevante car méconnaît et sous-estime trop souvent l’extension tumorale pelvienne et péritonéale même lorsque la masse ovarienne a été identifiée.
Les lésions cicatricielles post-opératoires perturbent l’interprétation des images échographiques (notion également connue en tomodensitométrie).
Cet examen peut simplement accréditer l’efficacité de la chimiothérapie en prouvant la réduction de la masse tumorale et dépister précocement une récidive par la réapparition d’une ascite par exemple.
6. Dépistage échographique du cancer de l’ovaire :
En raison du pronostic très péjoratif du cancer de l’ovaire à un stade avancé, des travaux sont apparus depuis quelques années, tentant d’apporter une réponse à cette question : le dépistage du cancer de l’ovaire est-il possible ?
Il apparaît d’abord que la période d’activité génitale est peu propice en raison de la fréquence des pathologies fonctionnelles source de faux positifs nombreux.
La biométrie de l’ovaire est difficile en période post-ménopausique en raison de la taille réduite et de l’absence ou de la modicité des structures microfolliculaires, points d’appel de l’imagerie.
Si certains résultats sont prometteurs, l’utilité d’un réel dépistage de masse ne peut encore être démontrée pour plusieurs raisons :
– méconnaissance de l’histoire naturelle de ce cancer (formes explosives ou formes longtemps quiescentes),
– périodicité d’examen difficile à déterminer, avec utilisation d’un matériel sophistiqué, souvent coûteux à utiliser,
– faible prévalence de la maladie,
– nombre encore réduit d’opérateurs susceptibles de réaliser un tel examen.
Ainsi, les conditions épidémiologiques ne semblent pas encore réunies même en se limitant à la seule période post-ménopausique.
