Les arguments échographiques en faveur d’une affection urinaire sont :
– l’oligoamnios : mais celui-ci peut aussi être dû à un RCIU, une insuffisance placentaire ou une RPM,
– l’ascite fœtale,
– l’augmentation du volume de l’abdomen liée à la présence de deux énormes reins,
– des antécédents de pathologies néphro-urologiques transmissibles comme le syndrome de Meckel, les reins microkystiques et certaines formes de sténose des voies urinaires.
1. Anomalies rénales :
1) Agénésie rénale :
a) Agénésie rénale bilatérale ou syndrome de Potter :
Cette agénésie bilatérale est rare, létale, suspectée en premier trimestre devant :
– une absence de liquide amniotique (anamnios),
– des déformations des structures fœtales, en particulier de la forme du crâne (dolichocéphalie),
– une vessie et reins non visualisés.
L’absence de liquide rend difficile à affirmer qu’il existe deux reins.
On confirme éventuellement l’absence de diurèse fœtale par un test au furosémide : après une injection IV maternelle, d’une ampoule, la vessie fœtale doit se remplir en 30 à 60 mn.
Le diagnostic sera confirmé par l’absence de pédicules vasculaires rénaux et de la vessie et la verticalisation des glandes surrénales.
De toute façon l’anamnios est de très mauvais pronostic.
b) Agénésie rénale unilatérale :
C’est une malformation fréquente.
L’une des loges rénales apparaît vide, la glande surrénale homolatérale est verticalisée, le pédicule vasculaire est absent.
En revanche, le liquide amniotique sera d’abondance normale et la vessie présente.
Il est impératif dans cette situation de rechercher la présence d’un rein pelvien.
2) Ectopie rénale :
Lorsqu’on ne voit pas de rein dans la loge rénale, il est nécessaire de le rechercher :
– en position pelvienne (“rein pelvien”) : ectopie simple : loge rénale vide,
– en position ectopique croisée (rein et uretère controlatéraux au méat urétéro-vésical),
– ou encore en position pré-vertébrale dite “reins en fer à cheval” : deux reins en position basse avec fusion des pôles inférieurs (présence d’un pont de tissu rénal en avant du rachis) ; l’orientation des pyélons dessinant un angle aigu à pointe antérieure est un excellent signe d’orientation vers le diagnostic.
3) Dysplasie multikystique :
a) Bilatérale :
Ce diagnostic sera évoqué devant la présence de multiples images anéchogènes arrondies, de taille variable au niveau des loges rénales, la vessie ne sera pas visualisée, le liquide amniotique est en faible quantité.
* La dysplasie multikystique rénale bilatérale totale est létale en raison de l’absence de cavités excrétrices. Son diagnostic est possible entre 15 et 20 SA (surtout en cas d’antécédent), devant deux énormes reins multikystiques et l’absence permanente de remplissage vésical après test au furosémide.
b) Unilatérale :
Un aspect nettement plus échogène qu’habituellement d’un des parenchymes rénaux pourra faire soupçonner une dysplasie multikystique unilatérale.
Le diagnostic ne sera confirmé que lors d’un examen de contrôle quelques semaines plus tard.
4) Deux gros reins sans kystes :
– S’ils sont hyperéchogènes avec perte de la différenciation cortico-médullaire : il s’agit de la polykystose infantile : maladie rare à transmission autosomique récessive, elle est le plus souvent mortelle en post-natal immédiat. Paradoxalement, aucun kyste n’est décelable en échographie au sein de ces gros reins car les kystes sont trop petits pour être vus.
– S’ils sont d’échostructure normale : il peut s’agir d’un syndrome de Wiedemann-Beckwith, avec macrosomie marquée et augmentation de volume de tous les organes. On cherche une omphalocèle et une protrusion de la langue.
5) Kyste rénal cortical isolé :
Il est exceptionnel.
6) Tumeurs du rein :
Leur diagnostic est possible en prénatal bien que très exceptionnel.
Les principales sont le néphroblastome et la tumeur bénigne de Bolande.
On évoque ce diagnostic devant un syndrome de masse de la fosse lombaire sans rein normal visible ou avec un rein partiellement amputé.
Le diagnostic différentiel est celui de la tumeur ou de l’hématome de la surrénale. Dans ce cas le rein normal doit être recherché refoulé le plus souvent en avant et en dehors. Seul l’hématome de la surrénale peut disparaître en cours de grossesse.
2. Dilatation des voies urinaires :
1) Obstruction haute :
a) Dilatation pyélique modérée :
On souhaite que le pyélon mesure moins de 5 mm en antéro-postérieur dans le 2ème trimestre et moins de 10 mm au 3ème trimestre.
La dilatation pyélique peut être isolée ou associée à une dilatation calicielle tubulaire ou en boule. La dilatation calicielle peut être proportionnelle ou non à la dilatation pyélique.
Il ne faut pas confondre les pyramides de Malpighi qui sont triangulaires, finement échogènes et symétriques avec l’image des calices dilatés.
Des cavités pyélo-calicielles anormalement visibles peuvent signifier un début de syndrome de jonction ou n’être qu’une image transitoire régressant spontanément. On a parfois décrit de telles anomalies dans la trisomie 21, d’où l’intérêt de rechercher les autres signes évocateurs de cette anomalie chromosomique.
b) Hydronéphrose par syndrome de jonction :
Elle peut être uni ou bilatérale et se démasquer dès le 2ème trimestre de la grossesse.
Elle se traduit comme décrit précédemment par une dilatation pyélique et calicielle sans uretère visible.
Elle évolue peu en cours de grossesse mais l’existence de quelques cas d’évolution rapide justifie une surveillance mensuelle surtout en cas de forme bilatérale.
La surveillance impose la mesure des pyélons, des calices et de l’épaisseur de la corticale rénale.
2) Obstruction basse sus vésicale :
a) Urétéro-hydronéphrose :
C’est l’image de l’hydronéphrose du syndrome de jonction accompagné d’un uretère visible dont la taille variable n’est pas proportionnelle à l’importance de la dilatation des cavités rénales. L’uretère peut être fin et sinueux ou très large et replié créant alors de fausses images multikystiques sous rénales évoquant à tort une sténose digestive basse.
Si elle est bilatérale, on recherche les preuves d’une obstruction sous-vésicale liée à des valves de l’urètre, ou alors on évoque la possibilité de deux méga-uretères.
Si elle est unilatérale, elle peut ne porter que sur le pyélon supérieur d’une duplicité pyélique ou être la conséquence d’une urétérocèle parfois visible dans la vessie. Là encore, elle peut correspondre à un méga-uretère.
b) Urétérocèle :
Elle est décelée sous forme d’une image kystique intra-vésicale souvent associée à une dilatation du haut appareil urinaire.
Elle peut être uni ou bilatérale, de petit diamètre ou très importante.
3) Obstruction basse sous vésicale :
a) Mégavessie : Cf chapitre spécial
b) Valves de l’urètre :
Elles associent une mégavessie à une urétéro-hydronéphrose bilatérale plus ou moins importante.
La vessie peut être petite à paroi épaisse dite vessie de lutte.
3. Absence de visualisation de la vessie :
La non-visualisation de la vessie est dans la majorité des cas liée à son absence de réplétion ; il sera donc nécessaire de vérifier sa présence plus tard dans l’examen ou même lors d’un examen à distance.
La persistance de la non-visualisation vésicale devra inciter à regarder le niveau d’insertion du cordon et l’aspect du bourgeon génital, et par ailleurs à reconvoquer la patiente pour un nouvel examen (vers 16 SA) afin d’éliminer une extrophie vésicale.
