Les troubles du rythme cardiaque chez le fœtus représentent une pathologie rare (2 % des grossesses) mais significative en obstétrique, pouvant entraîner des conséquences graves pour la santé du fœtus.
1. Introduction :
Le rythme cardiaque fœtal normal varie entre 110 et 160 battements par minute (bpm).
Les anomalies de ce rythme peuvent être classées en trois grandes catégories : les bradyarythmies, les tachyarythmies et les arythmies irrégulières.
Ces anomalies peuvent être transitoires et bénignes ou, au contraire, indiquer des pathologies sous-jacentes graves.
2. Physiopathologie :
Les troubles du rythme cardiaque fœtal surviennent en raison d’altérations dans la conduction électrique du cœur fœtal.
Ces altérations peuvent être causées par des malformations cardiaques congénitales, des anomalies fonctionnelles ou des facteurs extrinsèques comme des infections ou des troubles métaboliques maternels.
3. Etiologies :
1) Facteurs maternels :
– Diabète et hypertension ;
– Maladies auto-immunes ;
– Prise de certains médicaments (antiarythmiques, antidépresseurs…) ;
– Toxicomanie maternelle (alcool, tabac, drogues) ;
– Infections (CMV, rubéole, parvovirus B19).
2) Facteurs fœtaux :
– Malformations cardiaques congénitales ;
– Facteurs génétiques (syndrome du QT long, syndrome de Wolff-Parkinson-White).
4. Types de troubles du RCF :
1) Bradyarythmies :
Les bradyarythmies se définissent par un rythme cardiaque inférieur à 110 bpm.
Les principales causes incluent :
– Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet : souvent associé à des anticorps anti-SSA/SSB chez la mère (lupus érythémateux systémique ou syndrome de Sjögren) ;
– Extrasystoles auriculaires lentes : bénignes dans la plupart des cas.
2) Tachyarythmies :
Les tachyarythmies, caractérisées par un rythme cardiaque supérieur à 160 bpm, incluent :
– Tachycardie supraventriculaire (TSV) : la forme la plus fréquente, due à un circuit de réentrée ;
– Flutter auriculaire : caractérisé par des contractions auriculaires rapides (300 à 500 bpm) ;
– Tachycardie ventriculaire : rare mais potentiellement fatale.
3) Arythmies irrégulières :
Ces arythmies, souvent liées à des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires, sont généralement bénignes et transitoires.
5. Diagnostic :
Le diagnostic des troubles du RCF repose sur plusieurs techniques :
1) Auscultation et cardiotocographie :
L’auscultation du cœur fœtal peut identifier des anomalies grossières du rythme.
La cardiotocographie fournit un enregistrement continu permettant de détecter des épisodes transitoires ou persistants de troubles du rythme.
2) Échocardiographie fœtale :
L’échocardiographie Doppler est la technique de référence pour évaluer la structure et la fonction cardiaque fœtales.
Le Doppler pulsé permet une analyse précise des flux sanguins et des intervalles auriculo-ventriculaires.
3) IRM fœtale :
L’IRM est parfois utilisée pour compléter l’évaluation, en particulier si une anomalie structurelle est suspectée.
6. Prise en charge :
1) Bradyarythmies :
– En cas de bloc auriculo-ventriculaire complet : le traitement par dexaméthasone ou bétaméthasone peut réduire l’inflammation et prévenir la progression de la fibrose cardiaque.
– Une surveillance rapprochée par échographie s’impose.
2) Tachyarythmies :
– Les tachycardies supraventriculaires peuvent être traitées par des antiarythmiques administrés à la mère, comme la digoxine, la flécaïnide ou le sotalol. Ces médicaments traversent le placenta pour agir sur le fœtus.
– Dans les cas graves de hydrops fœtalis, une intervention intra-utérine peut être envisagée.
3) Surveillance :
Une surveillance hebdomadaire ou bihebdomadaire est nécessaire pour les cas modérés à graves.
La décision d’une extraction prématurée peut être discutée si le fœtus présente des signes de détresse.
7. Pronostic :
Le pronostic des troubles du rythme cardiaque fœtal varie en fonction de la cause et de la précocité de la prise en charge.
Les arythmies bénignes ont une excellente évolution, tandis que les troubles graves, comme le bloc auriculo-ventriculaire complet associé à un hydrops, présentent un risque significatif de mortalité.
8. Conclusion :
Les troubles du rythme cardiaque chez le fœtus requièrent une reconnaissance précoce et une prise en charge multidisciplinaire impliquant obstétriciens, cardiologues et pédiatres.
Une meilleure compréhension des mécanismes sous-jacents et des progrès dans les techniques de diagnostic et de traitement contribuent à améliorer le pronostic pour ces fœtus vulnérables.
