1. Insertion pathologique (placenta prævia) : Cf chapitre spécial
2. Anomalies morphologiques :
1) Anomalies d’épaisseur :
– L’épaisseur échographique du placenta est réduite dans :
. les hydramnios par compression par le liquide amniotique et,
. les hypotrophies.
– Elle est augmentée en cas d’:
. anémie fœtale sévère due à une immunisation rhésus ou par hémorragie transplacentaire,
. de diabète,
. et lors de certaines malformations.
Le placenta peut être augmenté de façon localisée en cas d’ischémie par thrombose, du fait de la réaction œdémateuse en périphérie.
Nb : un faux épaississement localisé du placenta peut être en rapport avec un hématome rétroplacentaire ou une insertion placentaire au-dessus d’un myome.
2) Avance de maturation :
On considère comme pathologique un grade III placentaire avant le terme de 35 SA.
Une avance de maturation accompagne la pathologie vasculaire mais également les anomalies chromosomiques.
3) Anomalies de structure :
a) Lacs sanguins maternels :
Ils peuvent apparaître dès la deuxième moitié de la grossesse dans les deux tiers sous-choriaux du placenta. Ces espaces avilleux sont de petite taille (0,3 à 3 cm) souvent de forme triangulaire, anéchogènes à contours réguliers, présentant des turbulences vasculaires. Il ne faut pas les considérer comme pathologiques.
b) Kyste cytotrophoblastique :
Peu fréquent, il est situé préférentiellement dans la région sous-choriale du placenta. Sa forme est sphérique, il est anéchogène et n’est pas considéré comme pathologique lorsqu’il est unique ou en petit nombre.
c) Infarctus placentaire (d’un ou plusieurs lobules) :
Il se présente sous la forme de lacunes à contours irréguliers, comme affaissées, d’échostructure plus ou moins hétérogène et de dimensions supérieures à celles des lacs sanguins maternels. Il est bordé en périphérie par une densification échogène évoluant de façon centripète avec son ancienneté.
On n’y observe pas de turbulence. La valeur pronostique de ces infarctus dépend de leur nombre et de leur taille donc de l’importance du volume placentaire devenu pathologique.
Lorsque l’infarctus est arrondi, sans densification périphérique et sans turbulence vasculaire interne, il vient de se former : c’est l’infarctus aigu. Il faut savoir qu’il peut être le premier signe de la formation d’un hématome rétroplacentaire placé en regard de l’infarctus et qu’il impose une surveillance fœtale et maternelle étroite.
d) Hématome rétroplacentaire : Cf chapitre spécial
e) Hématome décidual marginal :
Souvent dépisté devant des métrorragies, il se présente sous la forme d’une lacune triangulaire partant d’un bord du placenta, s’insinuant sous les membranes qu’il décolle parfois même jusqu’au col. Son aspect est plus ou moins échogène comme tout hématome. Il est à connaître car dans sa forme échogène et étendue jusqu’au col, il peut simuler un faux placenta marginal ou recouvrant. Il est de meilleur pronostic que l’hématome rétroplacentaire.
f) Chorioangiome :
Il représente la tumeur bénigne placentaire la plus fréquente, c’est une affection rare, estimée à environ 0,01 à 1,3 % de toutes les grossesses en fonction des études.
Le diagnostic prénatal est envisageable si la taille de la tumeur dépasse 2 cm de diamètre.
L’aspect le plus souvent retrouvé est celui d’une masse homogène, de tonalité proche de celle du placenta avec parfois des zones hypoéchogènes (correspondant à des zones de nécroses) ; sa limite est nette (se démarquant bien du reste du placenta), sa forme arrondie, sa situation sous choriale, souvent adjacente à l’insertion du cordon.
Ces complications sont essentiellement fœtales : hydramnios (30 %), RCIU (30 %), anasarque, prématurité, anémie (avec insuffisance cardiaque), thrombopénie, témoins des perturbations hémodynamiques.
Dans la surveillance de cette grossesse à risque, l’échographie permet d’apprécier la croissance fœtale et le retentissement de la tumeur sur celle-ci.
L’échographie présente enfin un intérêt pronostic puisque l’existence d’une cardiomégalie précédant l’anasarque est un facteur d’extraction fœtale.
3. Anomalies de forme du placenta :
– Parmi les nombreuses variations possibles, il faut retenir la possibilité d’un cotylédon aberrant pouvant entraîner des complications lors de la délivrance. Il se traduit par la présence d’un petit amas échogène de structure identique à celle du placenta mais situé à distance de celui-ci, dont il est parfaitement séparé.
Son principal diagnostic différentiel est celui d’une contraction localisée du myomètre ou d’un myome.
– En cas de placenta prævia, on se méfiera d’un placenta inséré de façon circulaire sur le segment inférieur mais respectant l’orifice interne du col. Ce placenta partage le risque grave du placenta central.
4. Pathologie hémodynamique :
La pathologie hémodynamique est suspectée ou démontrée par l’étude doppler des vaisseaux fœtaux et maternels.
1) Normes et indices doppler :
On estime que le taux de variation dans la mesure du flux sanguin et des diamètres des vaisseaux fœtaux ne nous permettent pas de calculer des débits précis. On utilise plusieurs mode d’expression pour juger de la qualité des flux.
Les plus utilisés sont :
– l’index de résistance de Pourcelot (R.I.) défini par le rapport suivant, Systole moins Diastole divisée par Systole ({S-D}/ S), où S est la valeur maximale de vitesse enregistrée pendant le cycle cardiaque et D la valeur minimale,
– l’indice systolo-diastolique défini par le calcul du rapport Diastole sur Systole (D/S) qui est d’ailleurs égal à 1– (R.I.),
– et l’index de pulsatilité (P.I.) défini par la mesure Systole moins Diastole divisée par la moyenne systolo-diastolique ({S-D}/ moyenne).
2) Sites des mesures :
– Au niveau du cordon : elles sont pratiquées sur l’une des artères ombilicales. La diminution du flux diastolique fait craindre une augmentation des résistances vasculaires placentaires. A un stade de plus la diastole est nulle et enfin peut apparaître un “reverse flow” c’est-à-dire une diastole négative, toujours très péjorative. Ce sont surtout ces deux derniers stades qui importent. A partir de la découverte d’une diastole ombilicale pathologique, le délai d’apparition des signes de souffrance fœtale sur le tracé du rythme cardiaque est très variable.
En cas de grossesse multiple, il est difficile de savoir à qui appartient le cordon observé. Cette remarque conduit à préférer les mesures doppler pratiquée au niveau de l’aorte fœtale et qui présentent la même valeur pronostique qu’au niveau ombilical.
– Au niveau des artères cérébrales : En temps normal, la diastole est très basse ou pratiquement nulle car absorbée par les filtres. Les indices doivent être globalement équivalents à ceux mesurés à l’ombilic. On mesure ainsi le flux au niveau des artères carotides internes, cérébrales antérieures, moyennes ou postérieures. Une élévation de la diastole correspond à une vasodilatation cérébrale et doit être considérée comme de mauvais pronostic.
– Au niveau des artères utérines : Un doppler pathologique serait un indice d’affection vasculaire maternelle (avec risque d’HRP, mort in utero et RCIU), prédictif à long terme (6 à 8 semaines). Il s’agit soit d’une diminution de la diastole (D/S inférieur à 40 %), soit de la persistance au-delà de 24 SA d’un “notch”, c’est-à-dire une incisure proto-diastolique.
3) Interprétation conjointe des indices pathologiques :
– Une anomalie doppler des artères utérines annonce un terrain vasculaire et déclenche une exploration maternelle. Si le profil doppler des artères ombilicales devient pathologique, le fœtus va avoir des troubles de croissance et si la diastole devient nulle, on entre dans une phase à risque d’extraction si le terme le permet. On sensibilise cette notion par l’étude du doppler cérébral et du rythme cardiaque fœtal.
– Une diastole nulle à l’artère ombilicale, sans hypertension artérielle maternelle et sans altération du doppler utérin doit faire rechercher une éventuelle anomalie chromosomique ou malformative du fœtus.
– La constatation d’un profil doppler ombilical normal chez un fœtus hypotrophe est rassurante quant à son potentiel de croissance.
