1. Aspect normal :
Le diaphragme n’est pas directement visible mais plutôt matérialisé par la différence d’échostructure entre le poumon et le foie à droite ainsi que le tube digestif et la rate à gauche. Ceci explique notre impossibilité actuelle à faire un diagnostic d’un petit « défect » diaphragmatique en l’absence de déplacement d’organe contigu.
2. Aspects pathologiques :
Les hernies diaphragmatiques sont surtout gauches et aboutissent dans les formes majeures au passage d’organes intra-abdominaux dans le thorax. Ce diagnostic peut être envisagé dès 20-22 SA.
1) Hernie gauche :
C’est la plus fréquente :
– Il existe au pire dans le thorax des images liquidiennes animées de mouvements péristaltiques. Ailleurs il n’y a que des images plus échogènes que le poumon correspondant au tube digestif (grêle).
– L’estomac n’est pas en position abdominale, mais ce signe est inconstant.
– Le cœur est refoulé à droite.
– Le « trait » symbolisant le diaphragme est absent.
– Le ventre est plat avec un petit diamètre abdominal contrastant avec l’augmentation du diamètre thoracique. Le thorax est déformé en « barrique ».
– Cette hernie est jugée de plus mauvais pronostic s’il existe un hydramnios, une ascension du lobe gauche du foie ou une cardiopathie associée et si elle est précoce (avant 23 SA).
Ces anomalies ne doivent pas être confondues avec :
– un situs inversus avec cœur à droite et estomac intra-abdominal à droite,
– une dysplasie pulmonaire qui se présente sous la forme d’une image liquidienne intra-thoracique dépourvue de mouvement péristaltique mais avec estomac en place normale,
– une duplication digestive (œsophagienne) intra-thoracique.
Cependant tout déplacement d’organes thoraciques ou abdominaux ne correspond pas toujours à une hernie de la coupole. L’hypoplasie pulmonaire ou une éventration diaphragmatique entraîne les mêmes déplacements.
2) Hernie droite :
Elle est rare et suspectée sur l’ascension intra-thoracique des vaisseaux portes, sus-hépatiques et de la vésicule biliaire. Ces signes sont précieux car la différence d’échostructure entre poumon et foie hernié est faible.
Le diagnostic de hernie diaphragmatique impose le contrôle de l’anatomie cardiaque, la recherche soigneuse d’autres malformations, d’un retard de croissance fœtale, ainsi que la pratique d’un caryotype.
