Cœur

Mal étudié lorsque le fœtus a le dos en avant, il est facile à explorer dos postérieur.

Dans un premier temps, on repère la position du cœur dans l’hémithorax déterminé comme gauche par rapport à la position fœtale et par rapport à l’estomac. 

L’étude morphologique du cœur est ensuite réalisée au minimum en trois coupes.

Une étude doppler couleur réalisée par un opérateur entraîné apporte un complément d’étude hémodynamique.

1. Morphologie :

1) Coupe des quatre cavités :

Elle est obtenue sur une coupe transverse du thorax inclinée selon un plan oblique en arrière et en haut et passant par l’apex.

Elle permet de voir deux oreillettes, séparées par le septum interauriculaire qui se termine au point de croix du cœur. 

Ce septum est percé du foramen ovale qui constitue un shunt physiologique droit-gauche.

La valve du foramen ovale flotte dans l’oreillette gauche qu’elle sert à identifier.

* Oreillette gauche : c’est la structure la plus proche du rachis et de l’aorte, elle est la plus postérieure des cavités, elle reçoit les veines pulmonaires.

* Oreillette droite : elle s’étudie sur une coupe sagittale ; elle reçoit les retours veineux systémiques (VCS, VCI), qu’on ne verra que sur un plan bi-cave (coupe sagittale parallèle au rachis).

Au niveau auriculo-ventriculaire (AV), il faut voir les deux orifices AV et l’insertion des valves.

La valve tricuspide est plus proche de l’apex que la valve mitrale.

La valve tricuspide est donc le marqueur du ventricule droit.

Il est important d’étudier le point de croix du cœur avec l’insertion du septum interauriculaire et le départ du septum interventriculaire.

* Le ventricule droit, de forme plutôt ronde, est antérieur et trabéculé ; il est comblé par la bandelette modératrice, et porte la valve tricuspide ; les parois du VD ne sont pas lisses, mais trabéculées.

* Le ventricule gauche est postérieur et plus allongé, il a la forme d’un trapèze. Il fait la pointe du cœur.  Ses parois sont lisses, il porte la valve mitrale, qui est la plus postérieure par rapport à la pointe du cœur.

Cette coupe montre la symétrie des cavités droites et gauches du moins jusqu’à 35 SA, date à partir de laquelle le ventricule droit est un peu plus grand.

C’est sur cette coupe qu’on note le départ de l’aorte à partir du ventricule gauche, la continuité mitro et septo-aortique et les sigmoïdes. 

Cette coupe des 4 cavités passe par la base du cœur :

– le cœur a une orientation vers la gauche, pointe en bas,

– le VG fait la pointe, le VD est comblé par la bandelette modératrice,

– l’oreille gauche reçoit les veines pulmonaires,

– l’oreillette droite ne reçoit rien (dans cette coupe).

Intérêt de cette coupe des 4 cavités : elle apprécie :

– fréquence et rythme cardiaques,

– l’axe du cœur (45° ± 15°), (un axe hypergauche à 90° est en faveur d’une tétralogie de Fallot),

– la position du cœur dans le thorax (recherche de pathologie compressive, type hernie diaphragmatique),

– la taille du cœur,

– les 4 cavités sont bien équilibrées : une asymétrie ventriculaire avec petit VG est un signe d’appel d’une coarctation, un petit VD entre dans le cadre d’une atrésie tricuspide,

– existence d’un septum inter-auriculaire, partagé en 3 parties : le septum primum, le foramen ovale avec la membrane (qui doit battre dans l’OG), et la partie postérieure du septum primum,

(Nb : l’absence de septum primum avec CIA de type septum primum = signe d’appel de trisomie 21),

– le septum IV doit être intègre (une absence totale de ce septum donne lieu à un ventricule unique),

– l’absence de la croix du cœur avec CIV large, une seule valve auriculo-ventriculaire et absence de septum primum est appelé canal atrioventriculaire (CAV),

– les retours veineux pulmonaires se font bien à gauche,

– les valves auriculo-ventriculaires s’ouvrent correctement,

– enfin l’aorte doit être à gauche du rachis.

Cette incidence des 4 cavités permet d’éliminer à elle seule 60 % des cardiopathies congénitales, par contre elle ne permet pas d’explorer les gros vaisseaux +++.

2) Coupe des 3 vaisseaux :

Il s’agit de la coupe transversale des gros vaisseaux (artère pulmonaire, aorte, veine cave supérieure).

Elle passe par le haut du thorax, au-dessus de la coupe des 4 cavités, par un mouvement axial, horizontal, vers le haut (par rapport aux 4 cavités), et on dégage le “V” : tronc pulmonaire, aorte et la VCS.

Au centre : on note la section de l’aorte contenant les sigmoïdes aortiques, l’artère pulmonaire qui se divise en deux branches. Les deux gros vaisseaux ont une taille identique sauf au-delà de 35 SA où l’artère pulmonaire devient plus grosse de quelques 2 mm.

A côté de l’aorte, on objective le 3^ème vaisseau qui est la veine cave supérieure (VCS) avec le plus petit diamètre.

Il faut confirmer l’alignement de ces vaisseaux : VCS qui est plus postérieure, l’aorte plus antérieure, et le tronc pulmonaire (TP) encore plus antérieur.

Sur cette même coupe, en inclinant le capteur, on met en évidence la continuité entre le tronc de l’artère pulmonaire, le canal artériel et l’aorte. 

C’est cette présence et cet alignement des 3 vaisseaux qui permet d’éliminer une TGV.

Nb : Si on utilise le doppler couleur, on confirme que les vaisseaux vont dans le même sens ++.

Enfin, cette coupe permet de vérifier la présence du thymus et de la trachée…

3) Crosse de l’aorte :

En coupe aortique, la crosse aortique doit être déroulée : elle est bien arrondie donnant naissance par sa convexité aux vaisseaux crânio-encéphaliques.

Il ne faut pas confondre la crosse de l’aorte avec celle du canal artériel, dépourvu de collatérale, dont la courbure moins marquée en “crosse de canne de hockey”.

2. Rythme cardiaque :

Le rythme cardiaque est normalement de 120 à 160 battements par minute (bpm).

Il faut étudier le rythme synchrone des oreillettes et des ventricules.

Des troubles du rythme prolongés tel qu’une tachycardie supérieure à 180 bpm ou une bradycardie inférieure à 90 bpm, doivent faire demander une échographie spécialisée. Il en est de même pour les extrasystoles répétées.