1. Définition :

Méthode instrumentale d’évacuation utérine effectuée par voie basse, sur un utérus gravide ou non.

Buts :

– hémostatique : arrêter une hémorragie utérine (soit pour un avortement incomplet ou bien pour une lésion de l’endomètre qui saigne énormément),

– biopsique : prélèvements de l’endomètre (but diagnostique).

Il se fait à l’aide d’un instrument en forme de cuillère appelé curette.

Parfois, pour accéder à la cavité utérine, il faut pratiquer une dilatation du col (en particulier l’orifice interne du col) en introduisant des bougies de diamètre de plus en plus grand jusqu’à l’obtention de la dilatation désirée.

2. Indications :

Le curetage est pratiqué dans ces situations :

– Suite à un avortement spontané ou provoqué (interruption volontaire de grossesse) : curetage évacuateur et hémostatique (encore appelé : révision utérine).

Nb : Dans le cas où le col utérin est largement ouvert, on peut procéder à l’évacuation du contenu de la cavité utérine gravide en introduisant un ou deux doigts (l’index et parfois aussi le majeur) dans cette cavité afin d’extraire les débris restant de la grossesse et de s’assurer de son évacuation complète et de son intégrité.

Ce curetage digital est appelé “curage digital de la cavité utérine”.

– En cas de métrorragie importante : le geste dans ce cas là est nommé “curetage hémostatique” et diagnostique.

– En cas de métrorragies ou ménorragies qui ne menacent pas la vie, mais nécessitent de faire un diagnostic : il s’agit du “curetage biopsique” ; dans ce cas, le curetage est souvent précédé par une hystéroscopie diagnostique et parfois opératoire si cette hystéroscopie met en évidence la présence d’une pathologie nécessitant une ablation chirurgicale (polype, myome endocavitaire…).

– Suspicion d’une tuberculose génitale : le curetage permet le diagnostic anatomopathologique (follicules giganto-épithélioïdes) ou bactériologique (bacille de Koch individualisé par examen direct ou après culture sur milieu de Löwenstein),

– Le curetage étagé de l’utérus est un curetage diagnostique des trois étages distincts de l’utérus et de façon séparée : premièrement le curetage du canal endocervical, puis le curetage de la région cervico-isthmique et enfin le curetage de la cavité utérine. Le curetage étagé est réalisé dans le cadre du bilan d’extension des lésions suspectes du col utérin et de l’endomètre.

3. Pratique du curetage :

Anesthésie générale ou rachianesthésie. Une neuroleptanalgésie peut être suffisante.

– Position de l’opérée : position de la taille, les fesses sortant du bord de la table, les jambes repliées sur les flancs pour ne pas gêner la respiration, les pieds dans les lacs.

Un grand champ imperméable descend jusque dans le seau au sol.

– Le niveau de la table est fonction de ses possibilités et de la position du chirurgien, assis ou debout. Poils ébarbés, pas forcément rasés.

– Toilette vaginale copieuse avec une solution antiseptique (bétadine).

– Lumière bien orientée ou mieux, lampe frontale. Retirer la laminaire.

– Matériel : Cf. La boite de curetage.

– L’opérateur se place en face du périnée, l’aide à sa gauche.

– Champs, bottes si l’on en a.

Une valve à poids appuyée sur la fourchette vulvaire (ou maintenue par l’aide).

Placer une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col.

On prend cette pince de la main gauche et on exerce une traction permanente et raisonnable jusqu’à la fin de l’intervention, dans le but de redresser l’angle cervico-utérin.

– Dilatation du col : elle se fera aux bougies de Hégar. Procéder comme suit :

Un peu d’huile stérile ou de lubrifiant sur le plateau stérile. Chaque bougie sera lubrifiée sur son extrémité avant d’être introduite. Généralement, on peut d’emblée introduire la bougie N° 7. On prend en main droite la bougie N° 8.

On enlève la précédente et immédiatement, on introduit la suivante. Il ne doit pas se passer plus d’une seconde entre l’ablation de l’une et l’introduction de l’autre. On sent très bien une sorte de ressaut au passage de l’orifice interne du col. Si la nouvelle ne veut pas passer, il ne faut pas forcer, mais replacer la précédente et attendre parfois une minute avant de réessayer. Patience ! Poursuivre la dilatation jusqu’à la bougie N° 14, au-moins s’il y a une importante rétention, en tous cas jusqu’à la N° 10 minimum.

On passe alors la pince à faux germes (sorte de miniforceps) avec les mors de laquelle on “mâchouille” dans l’utérus, essayant de sortir les restes de placenta agrippés par les mors de la pince, laquelle n’est pas clampée complètement.

On est ainsi sûr de ne pas attirer la paroi utérine. Il faut extraire en oscillant, avec douceur.

Lorsqu’on a l’impression d’avoir évacué “le gros” de la rétention, on introduit la curette mousse, la plus importante qu’admet la dilatation.

On “racle de haut en bas” :

– pousser la curette main ouverte, manche couché dans la paume de la main en supination, sans la saisir avec les doigts. Tâter le fond utérin ;

– serrer les doigts sur le manche et racler avec mesure, en ramenant la curette vers l’orifice mais sans la faire sortir du col à chaque coup de curette !

– décrire ainsi le tour de l’horloge, en sortant la curette tous les “quart d’heure” pour évacuer le fruit de la cueillette.

Donner un coup de curette dans chacune des cornes… et recommencer un tour de ce manège, toujours ménageant la muqueuse et le fond utérin. Généralement, lorsque l’utérus est vide, il s’arrête de saigner. C’est souvent vrai, mais pas toujours.

Si à la fin du curetage, cela saigne encore, on peut injecter directement en IM, une ampoule de Méthergin ® ou 5 unités de Syntocinon ®.

Et l’hystéromètre me direz-vous ? Si vous voulez ! Mais on sait qu’il est responsable de plus de perforations utérines qu’il n’en a prévenu.

4. Conséquences – Complications :

– Perforation utérine,

– vacuité utérine incomplète,

– endométrite,

– pelvipéritonite,

– septicémie,

– synéchies utérines,

– stérilité secondaire,

– béance cervico-isthmique.

– un porte-tampon monté sur une grande pince,

– une cupule pour bétadine,

– une valve vaginale à poids,

– une valve vaginale ordinaire,

– un spéculum opérateur de Collin,

– une pince de Pozzi,

– une boite de bougies de Hégar (de 6 à 14 mm),

– des curettes mousses (de 6 à 14 mm),

– une pince fenêtrée dite à « faux germes » (pince en cœur),

– une sonde urinaire métallique,

– un hystéromètre de Dartigues.

[En option : une pince porte-laminaire (et des laminaires de 6 à 14)].

Noter cette page

Laisser un commentaire