– Sous AG, position gynécologique,

1. Temps antérieur : abord et ouverture du cul-de-sac vésico-utérin :

La commissure postérieure de la vulve étant déprimée par une valve vaginale courte, deux pinces de Museux sont placées sur le museau de tanche, petites dents à l’intérieur de l’orifice. Par des tractions lentes et progressives, le col est attiré en bas et hors de la vulve, sans aucune angulation de l’utérus. La totalité de la paroi vaginale antérieure inversée est ainsi exposée.

Une incision rigoureusement médiane est tracée au bistouri, de la région sous-méatique (en position opératoire) à la lèvre antérieure du col (fig.1).

Une pince triangulaire est placée en hauteur à la partie moyenne de la lèvre vaginale droite où le plan de dédoublement vésico-vaginal s’ouvre le plus aisément (fig.2). La traction sur celle-ci et le retournement de la face profonde du vagin, obtenu par l’insertion de la pulpe du majeur sous sa face externe et formant billot (fig.2.1), exposent clairement le plan de clivage. La section de quelques tractus (fig. 2.2) tendus perpendiculairement à l’incision initiale permet de glisser l’index ganté ou coiffé d’une compresse très loin latéralement jusqu’aux paramètres (fig. 3). L’index de la main droite engagé profondément dans le plan favorable (fig.3.1) et le majeur de la main gauche étalant et faisant saillir la paroi vaginale (fig.3.2) exercent alors une action égale et synergique. La dissection vésico-vaginale est ensuite étendue vers le museau de tanche et jusqu’au contact des branches ischio-pubiennes.

Une œuvre identique est accomplie à gauche. L’ensemble de dissection, menée tout contre la face inférieure de la muqueuse vaginale, ne permet habituellement pas de reconnaître de fascia entre vagin et vessie car les tissu fibreux demeurent solidaires de cette dernière.

Les lambeaux droit et gauche de la paroi vaginale étant écartés par le second aide de manière bien symétrique, le décollement vésico-utérin est amorcé sur la ligne médiane (fig.4). La vessie étant soulevée entre les branches d’une pince à disséquer sans griffes, des ciseaux courbes à bout mousse sont poussés semi-ouverts, leur concavité dirigée vers le col en formant avec ce dernier un angle de 70°, sur les fibres qui attirent le bord inférieur de la vessie très loin sur l’isthme et le col utérins. Ces dernières sont sectionnées. On découvre ainsi le bon plan de clivage, reconnu à ses surfaces lisses et à son approfondissement aisé de la pointe des ciseaux puis de l’index (fig.5).

Entre vessie et utérus, s’ouvre une galerie dont les faces latérales sont constituées par les lames vasculaires utéro-vésicales ou piliers de la vessie (fig.5.1). Seule la section de ceux-ci permet la séparation latérale des deux organes (fig.6). La dernière phalange du pouce, chargée d’une compresse, appuie alors doucement sur le flanc vésical, à hauteur de la tranche de section du pilier (fig.7). Le mouvement de décollement se poursuit sous contrôle permanent de la vue, du col utérin au zénith et de dehors en dedans. Ce geste, entrepris successivement à droite puis à gauche en allant chercher très en dehors ses joues, libère complètement la vessie tout en découvrant les pédicules latéraux (fig.7.1). Il ne nécessite aucune hémostase et met en vedette le cul-de-sac vésico-utérin (fig.8). Le péritoine apparaît sous l’aspect d’une membrane lisse et blanchâtre pauvre en vaisseaux et en forme de languette. La palpation confirme l’existence de deux plans coulissant l’un sur l’autre, dont le plus superficiel est incisé transversalement (fig.8.1). La brèche péritonéale élargie (fig.9) permet l’introduction de la valve longue et carré de Doyen (fig.9.1) dans la cavité abdominale, et la mise à l’abri définitiqrtve de la vessie et des uretères derrière cet écran.

2. Temps postérieur : abord et ouverture du cul-de-sac de Douglas :

Le col de l’utérus est attiré en haut. Une pince à disséquer à griffes tend verticalement la paroi vaginale postérieure à sa partie médiane, immédiatement au-dessous de son insertion sur le museau de tanche. Le repli ainsi formé est incisé et l’entaille agrandie transversalement (fig.10). La pulpe de l’index droit, introduit en supination entre les lèvres de l’incision vaginale et gardant le contact de la face postérieure et de l’utérus, abaisse le vagin et repousse le rectum (fig.11). La colpotomie est poursuivie aux ciseaux sur tout le pourtour du col (fig.12) jusqu’à l’incision antérieure rejointe à angle droit (fig.12.1) légèrement au-dessus de l’ancienne insertion des piliers vésicaux sur l’utérus (fig.12.2). Le cul-de-sac de Douglas est dégagé par un large refoulement du rectum et des tissus pré-rectaux (fig.13) et sa séreuse incisée transversalement entre les deux ligaments utéro-sacrés.

3. Hystérectomie :

L’utérus, libéré sur ses faces antérieure et postérieure, est retenu alors seulement par son appareil ligamentaire et vasculaire latéral. Quatre structures principales doivent être isolées, étreintes, coupées et liées en contiguité ;

– les  ligaments utéro-sacrés,

– les pédicules cervico-vaginaux,

– les pédicules utérins,

– et les pédicules et ligaments de la corne utérine.

Afin de saisir en totalité l’épaisseur des utéro-sacrés, il est utile d’en crocheter la face séreuse de la branche profonde d’un fort clamp de Toupet, puis de rabattre la pince bien au contact de l’utérus, perpendiculairement au ligament et immédiatement au-dessous des vaisseaux cervico-vaginaux (fig.14). Une manœuvre comparable permet de bien saisir ces derniers en largeur et en épaisseur juste au-dessous de la crosse de l’artère utérine (fig.15).

Les pédicules cervico-vaginaux, étant disposés perpendiculairement aux formations utéro-sacrées, l’apposition de la pince qui les étreint place celle-ci à angle droit du clamp utéro-sacré (fig.15.1).

L’hémostase des pédicules cervico-vaginaux et la prise des ligaments utéro-sacrés doivent impérativement être menées de façon distincte et indépendante dans deux plans différents.

Une traction douce exercée sur l’utérus vers le bas tend, après la section des pédicules cervico-vaginaux, la partie inférieure des ligaments larges. Le feuillet postérieur de ceux-ci dessine un repli falciforme en avant duquel apparaît la crosse de l’artère utérine (fig.16). Ce repli est soulevé par la branche postérieure d’une pince de J.L. Faure, appliquée parallèlement et tout contre le bord latéral de l’utérus (fig.16.1). La branche antérieure étreint le pédicule en dérapant légèrement le long du bord de l’utérus et en accrochant de son mors le feuillet utérin (fig.16.2) du cul-de-sac péritonéal présenté par l’aide.

L’utérus est dès lors retenu seulement par le pédicule annexiel, le ligament rond et la partie toute supérieure du ligament large. La traction sur le col est relâchée et ce dernier est même refoulé dans la cavité pelvienne. Une pince de Pozzi posée sur le fond fait basculer l’utérus (fig.17) dont la luxation expose la partie interne des pédicules des cornes. Les ligaments ronds (fig.17.1) sont repérés à l’aide d’un fil passé à un centimètre en dehors de leur insertion utérine et dont les chefs sont gardés longs. Sous le double contrôle de la vue et du doigt, les clamps dirigés de haut en bas (fig.18) en direction des pinces utérines serrent les pédicules des cornes, dont la section libère l’utérus. L’extirpation de celui-ci expose les annexes habituellement laissées en place.

4. Péritonisation :

La traction divergente exercée sur les ligaments ronds et utéro-sacrés expose parfaitement les lèvres antérieure et postérieure de la brèche péritonéale. Ces dernières sont unies par un surjet transversal (fig.19) dont les points postérieurs, faufilés en hauteur à la face antérieure du rectum, contribuent à l’effacement de tout diverticule péritonéal. Cette suture doit être conduite de façon à laisser persister, aux extrémités latérales du surjet deux coulisses permettant l’extra-péritonisation des utéro-sacrés (fig.19.2) et des ligaments ronds (fig.19.1).

5. Plicatures sous-urétrales :

Nous associons toujours au temps proprement dit du traitement des prolapsus un traitement urinaire fondé sur l’exécution de plicatures sous-urétrales. Celles-ci réalisent un soutien fibreux épaulant par en dessous l’urètre et le col vésical afin de traiter une incontinence urinaire d’effort patente ou d’en prévenir la survenue (fig.20).

Une sonde est insérée dans l’urètre et son ballonnet, à peine gonflé, indique la situation précise du col vésical (fig.20.1).

L’écartement symétrique des deux volets vaginaux procure une exposition excellente des tissus péri-urétraux (fig.20.2) jusqu’aux limites osseuses ischio-pubiennes.

Un premier point en U dont chacune des branches est passée verticalement à l’aiguille (fig.20.3), parallèlement à la direction de l’urètre, est posé à hauteur du col vésical. Une série de points semblables sont étagés du col au méat urétral et, tous serrés sur la ligne médiane, sous l’urètre, forment un premier plan de plicatures (fig.21.1).

Un deuxième plan est inversement bâti de bas en haut (de haut en bas en position opératoire) ; de nouveaux points en U rapprochent, sous l’urètre, à partir du méat, les tissus conjonctifs chargés à 1 cm de part et d’autre (fig.22). Lorsque chacun de ces points est noué, les tissus latéraux se rassemblent et l’aide doit relâcher sa traction sur les pinces vaginales d’exposition. Au fur et à mesure de la réunion, l’urètre et la sonde se redressent (fig.22.1). Leur direction, d’abord verticale en position opératoire, devient horizontale. Ce fait traduit le refoulement de l’urètre vers la face postérieure de la symphyse et l’ascension du col vésical refoulé en hauteur dans l’enceinte abdominale. Les chefs du dernier point urétro-vésical sont gardés longs et repérés par une pince fine.

6. Reconstitution du soutien pelvien :

La création d’un plancher ligamentaire profond débute en avant par la mise en œuvre de l’artifice décrit par CROSSEN. Les ligaments ronds coulissant librement hors du péritoine sont attirés vers la ligne médiane par une traction convergente, adossés et fixés l’un à l’autre (fig.23). Leur partie inférieure est ainsi solidarisée (fig.23.1) et leur partie supérieure dessine un triangle où s’inscrit naturellement le col de la vessie.

Ce dernier est amarré au point de réunion des deux ligaments ronds. La suspension du col vésical par cette fronde, et la disparition définitive de la vessie en son amont dans l’enceinte abdominale ont pour double effet de contribuer fortement au traitement ou à la prévention de l’incontinence urinaire d’effort, et d’empêcher toute possibilité de récidive du prolapsus sous forme de cystocèle.

L’adossement des ligaments postérieurs comporte deux points. Le premier unit la partie postérieure et supérieure de la face interne des ligaments utéro-sacrés à la partie dépourvue de péritoine de la face antérieure du rectum. Cet organe est ainsi refoulé au-dessus de l’angle de rassemblement des ligaments. La tranche vaginale postérieure et la partie inférieure des formations fibreuses sont ensuite solidarisées par un fort point de Vicryl (fig.23.3). Cette double fixation assure la suspension du rectum et du dôme vaginal.

On procède enfin à la fixation croisée des ligaments ronds et des ligaments utéro-sacrés en passant le fil repère du ligament rond droit dans l’épaisseur de l’utéro-sacré gauche et du rond gauche dans l’utéro-sacré droit (fig.24). La solidarisation des deux triangles par leur pointe opposée aboutit à la constitution d’un solide hamac fibreux en croix de Malte soutenant de façon équilibrée le péritoine pelvien.

7. Colpectomie et colporraphie antérieures :

Ces deux manœuvres ont pour objet de retailler la paroi vaginale antérieure afin d’en adopter la dimension à celle des plans sous-jacents déjà solidement arrimés aux structures ligamentaires (fig.25). Une série de points en U (fig.25.1) sont posés en hauteur sur la face antérieure du vagin, à partir du méat, pour réunir en tension les deux volets vaginaux. Le tissu en excès est réséqué et un deuxième plan de points en X parfait l’affrontement médian des deux moitiés de la paroi antérieure (fig.25.2).

Deux faits méritent attention :

– il faut éviter toute suture, surjet froncé ou larges points en X, raccourcissant la paroi vaginale ;

– la colporraphie antérieure ne doit jamais être totale afin de ménager à sa partie supérieure (fig.25.3), en avant du point de vagino-fixation postérieure (fig.25.4), un large orifice autorisant le drainage des suffusions sous-péritonéales et des tissus des pédicules liés.

 

8. Colpopérinéorraphie postérieure : Cf chapitre “Cure de rectocèle”

Laisser un commentaire