L’opération habituellement mise en œuvre associe à la transposition des utéro-sacrés à la face antérieure de l’isthme utérin, l’amputation du col, la fermeture haute du cul-de-sac de Douglas, la pratique de plicatures sous-urétrales et une colpopérinéorraphie postérieure.
1. Isolement des ligaments utéro-sacrés :
Les différents temps de la dissection antérieure sont conduits comme précédemment jusqu’à exécution totale du refoulement vésical. Celui-ci est mené de manière à parfaitement dégager la face antérieure de l’isthme sans ouvrir le cul-de-sac péritonéal antérieur.
Une large colpotomie postérieure est menée horizontalement et le rectum est repoussé, ce qui permet l’ouverture du Douglas à l’opposé de son bas-fond. Le cul-de-sac est alors débridé et réséqué, laissant apparaître de part et d’autre les longues lanières des ligaments utéro-sacrés (Fig. 1). Quelques coups de ciseaux détachent latéralement le vagin du museau de tanche rejoignant l’incision antérieure.
De même qu’en arrière, le refoulement du vagin latéral du bec des ciseaux prépare une collerette circulaire et expose la face superficielle des différents ligaments.
Deux forts clamps de Toupet, enfourchent obliquement les utéro-sacrés à leur insertion sur l’utérus, et ces derniers sont sectionnés (Fig. 2). La dernière phalange de l’index est alors engagée au-dessus des pinces qu’elle contourne, et de son tranchant sépare les utéro-sacrés des formations sus-jacentes en glissant le long de leurs fibres supérieures.
Le clivage se fait de manière aisée et sans rencontrer de vaisseau sur trois à quatre centimètres, libérant ainsi les ligaments sur une longueur suffisante.
L’hémostase des pédicules cervico-vaginaux est assurée (Fig. 3), tandis que les clamps étreignant les utéro-sacrés sont maintenus en place et serviront de tracteurs au cours du transfert des bandelettes à la face antérieure de l’isthme utérin.
La large ouverture péritonéale permet d’assurer la stérilisation tubaire rendue nécessaire par l’amputation du col.
2. Amputation du col utérin :
L’amputation supra-vaginale du col utérin (Fig. 4) a pour but de traiter son allongement anormal. Une fine bougie est introduite dans le canal cervical (Fig. 4.1) afin de définir la situation de son orifice interne : l’amputation doit en effet porter en dessous de ce dernier. Le bistouri, appliqué perpendiculairement au muscle cervical, le sectionne selon une tranche nette (Fig. 4.2). L’incision est peu hémorragique du fait de l’hémostase préalable. La lèvre antérieure de la tranche supérieure est retenue à l’aide d’une pince fine de Pozzi, l’orifice interne du col est fortement dilaté et la cavité endométriale curetée.
3. Suture du péritoine postérieur :
La fermeture du péritoine postérieur est menée de façon à effacer tout diverticule séreux et à assurer le passage des ligaments utéro-sacrés, depuis leur situation postérieure initiale jusqu’à la face antérieure de l’isthme utérin. La suture est donc assurée par trois points simples de Vicryl, l’un placé sur la ligne médiane, les deux autres immédiatement en dedans des formations ligamentaires. La résection du péritoine menée précédemment et le report de l’insertion de son feuillet postérieur très haut sur la face postérieure de l’isthme, qui lui-même reprend sa place normale, effacent toute fossette péritonéale postérieure. Il est nécessaire à ce stade, avant que l’on ne perde de vue la moitié postérieure de la tranche cervicale, d’en préparer le recouvrement par un point de Sturmdorff (Fig. 5).
Celui-ci attire entre les deux formations utéro-sacrées l’hémi-circonférence postérieure de la collerette vaginale sur la moitié postérieure cruentée du col (Fig. 5.1). Le point est monté sans être noué afin de ne pas diminuer la liberté des manœuvres ultérieures.
4. Transposition des ligaments utéro-sacrés (Fig. 6) :
La pince de Pozzi posée sur la lèvre antérieure du col repousse celui-ci en haut et en arrière tandis que le clamp de Toupet gauche et l’utéro-sacré (fig. 44.1) qu’il étreint sont appliqués sur la face antérieure de l’isthme. La pince étant attirée jusqu’au bord de côté opposé, la bandelette s’appuie largement, en écharpe, sur la surface utérine choisie. Le ligament est alors solidement amarré par trois forts points de Vicryl : le premier, attache son bord supérieur immédiatement au-dessous du cul-de-sac péritonéal antérieur ; le second fixe son bord inférieur juste au-dessus de la tranche d’amputation cervicale ; le troisième point enfin réunit, après l’ablation du clamp, l’extrémité antérieure croisée de l’utéro-sacré au bord opposé de l’isthme utérin. Le ligament adelphe (Fig. 6.2) est à son tour attiré et fixé par trois points semblables et symétriques, amarrant sa terminaison à la fois à l’utérus et au ligament déjà transposé qu’il recouvre (Fig. 7). Le transfert des deux ligaments crée une fronde naturelle qui attire la partie inférieure de l’utérus en haut et en arrière tandis que le corps se place en avant de cette solide fixation.
La ptose utérine est ainsi corrigée et l’antéversion physiologique rétablie.
5. Plicatures sous-urétrales :
Après avoir repéré le col vésical au moyen du ballonnet d’une sonde de Foley, les tissus péri-urétraux sont rapprochés sous l’urètre en deux plans serrés.
6. Colpectomie et colporraphie antérieures :
Une série de points en U réunit les deux moitiés de la face antérieure du vagin le long du pli vertical séparant leur partie externe destinée à retendre la paroi antérieure, de leur partie interne en excès retombant dans la lumière vaginale. Cette dernière est réséquée. Deux fils de Vicryl chargent à sa partie moyenne l’épaisseur de la paroi vaginale antérieure et en profondeur les bandelettes utéro-sacrées et la face antérieure de l’utérus afin de maintenir par cette vagino-fixation (Fig. 7.1) l’antéversion recouvrée.
Quelques points, très superficiels, achèvent l’affrontement des lèvres de l’incision antérieure en évitant de provoquer le moindre raccourcissement de celle-ci (Fig. 8). Un point de Sturmdorff antérieur (Fig. 8.1) assure enfin le recouvrement du col. Il est noué ainsi que son homologue postérieur sur une forte bougie (Fig. 8.2) de calibre 9, mise en place dans l’orifice cervical afin de prévenir tout risque de sténose post-opératoire.
7. Colpopérinéorraphie postérieure :
Elle est menée selon la technique classique.
L’opération-type que nous pratiquons présente de multiples avantages.
Elle permet une chirurgie conservatrice des fonctions menstruelles chez les femmes jeunes ayant renoncé à des maternités ultérieures. Malgré la conservation de l’utérus, la pluralité des gestes opposés à la multiplicité des éléments prédisposant ou constitutifs du prolapsus permet de corriger définitivement la ptose génitale. Chacun des temps est précisément mesuré : il en est ainsi de la hauteur d’amputation du col, de la longueur de transfert des bandelettes utéro-sacrées et de l’ampleur des colpectomies.
